Роль маркеров органного повреждения у больных хронической сердечной недостаточностью

Обзор посвящен изучению роли современных маркеров повреждения миокарда и почек — высокочувствительного тропонина Т (вч-ТрТ) и нейтрофильного желатиназа-ассоциированного липокалина (NGAL/липокалин-2) — у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Описаны природа, механизм синтеза и высвобождения вч-ТрТ и данного липокалина, освещены вопросы вариабельности определения этих биомаркеров, рассмотрены причины повышения их активности при ХСН. Показано, что вч-ТрТ и липокалин-2 обладают высокой диагностической и прогностической значимостью, и определение их в комбинации с натрийуретическими пептидами предоставляет собой дополнительную информацию для более точной стратификации риска развития возможных осложнений. Определение активности вч-ТрТ и липокалина-2 существенно облегчит лечащему врачу задачу по оптимизации терапии и ведению конкретного пациента.

В настоящее время смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) занимает основное место в структуре общей смертности. Одной из основных причин смерти пациентов с ССЗ является развитие сердечной недостат очности (СН). Популяционные исследования показывают, что 30—40% таких больных умирают в течение 1 года после постановки диагноза, а 60—70% — в течение 5 лет внезапно или вследствие декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1].

Тяжесть симптомов СН и степень нарушения функции миокарда напрямую влияют на прогноз и высокую смертность больных ХСН. Однако наряду с повреждением миокарда не менее важным фактором высокого риска смерти и развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных СН также является поражение почек [2, 3] с последующим развитием почечной недостаточности и манифестацией симптомов кардиоренального синдрома.

В связи с этим можно утверждать, что раннее выявление маркеров поражения клеток миокарда и почек наряду с принятием мер по последующей профилактике прогрессирования органного повреждения может положительно влиять на снижение риска смерти и повторных госпитализаций у пациентов с ХСН [4—7]. Поэтому наличие в арсенале врача простого и надежного способа, позволяющего точно верифицировать повреждение сердца и почек, является чрезвычайно важным для последующей стратификации риска у пациента с ХСН и выбора дальнейшей тактики его ведения.

Настоящий обзор посвящен тропонину и нейтрофильному желатиназа-ассоциированному липокалину (NGAL/липокалин-2) — основным биомаркерам повреждения при СН, а также анализу исследований, которые доказывают их прогностическое значение у больных ХСН.

Высокочувствительный тропонин Т (вч-ТрТ)

Известно, что тропонин является надежным маркером повреждения клеток миокарда. В повседневной клинической практике исследование тропонина широко используется для диагностики острого коронарного синдрома [8, 9]. Однако за последние годы появилось достаточно работ о роли тропонина в качестве биомаркера СН [9].

Доказано, что повреждение миокарда у больных ХСН происходит независимо от наличия у них ишемической болезни сердца (ИБС) [10—12]. Оказалось, что степень повреждения клеток прямо влияет на прогноз у пациентов со стабильной ХСН [13, 14] и острой СН [11, 15—17].

Поэтому определение концентрации тропонина как основного маркера повреждения клеток играет важную роль в стратификации риска у пациентов с СН.

Однако важно учитывать, что концентрации тропонина у больных ХСН повышены в незначительной степени. В связи с этим стандартный анализ для выявления этого биомаркера при СН не обладает достаточной информативностью, что предполагает необходимость использования «высокочувствительной» методики определения концентрации тропонина у пациентов данной категории [9, 18]. R. Latini и соавт. [19] показали повышение уровня тропонина Т (ТрТ) практически у всех пациентов с ХСН, с наличием прямой зависимости степени увеличения концентрации данного маркера от тяжести симптомов СН. Более того, при применении высокочувствительного метода удалось выявить повышение уровня ТрТ более 3 пг/мл у 25% пациентов без клинических симптомов СН, нарушения функции левого желудочка и заболеваний почек [19].

Механизмы высвобождения ТрТ при СН

Механизмы повышения концентраций ТрТ при ССЗ в той или иной степени раскрыты в целом ряде работ.

Н. White [20] основную роль отводит следующим факторам: 1) некроз кардиомиоцитов; 2) апоптоз; 3) естественный внутриклеточный обмен, происходящий в кардиомиоцитах; 4) высвобождение из клеток продуктов распада тропонина; 5) повышение проницаемости клеточной стенки; 6) выход тропонина в кровеносное русло вследствие экзоцитоза из ишемизированных кардиомиоцитов. Такое многообразие возможных механизмов появления тропонина в плазме крови больного свидетельствует о том, что причиной высвобождения тропонина не всегда служит повреждение клеточной мембраны кардиомиоцитов, как это считалось ранее.

Какой из существующих механизмов является ведущим, определяющим повышение концентрации тропонина при СН, в настоящее время окончательно не установлено. Существует несколько факторов, которые могут объяснить активность этого биомаркера у больных ХСН. При выраженной СН развитие дезадаптивного ремоделирования сердца, апоптоза, дисфункции эндотелия, нарушений коронарной микроциркуляции, повторяющихся эпизодов ишемии миокарда приводит к повреждению сократительного аппарата клеток и высвобождению тропонина в кровеносное русло, что свидетельствует о постоянной гибели кардиомиоцитов у больных ХСН [8, 21]. Данный патофизиологический процесс является одним из ключевых механизмов неуклонного прогрессирования СН вплоть до развития терминальной стадии, развития различных ССО [22] и увеличения риска смерти пациентов с этой тяжелой патологией [8].

У больных с острой декомпенсацией СН (ОДСН) основную роль в повышении уровня тропонина играют гемодинамические механизмы, причиной которых служит острая перегрузка объемом. В первую очередь – это ум...

Кошкина Д.Е., Скворцов А.А., Протасов В.Н., Нарусов О.Ю., Терещенко С.Н.