Роль маркеров воспаления в оценке прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена

Сахарный диабет (СД) не только является независимым фактором риска (ФР) развития атеросклероза, но и существенно ухудшает прогноз у больных острым инфарктом миокарда (ИМ). Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что наличие нарушений углеводного обмена (СД или нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) у больных ИМ с подъемом сегмента ST проявляется более высокой активностью воспалительного ответа и худшим прогнозом по сравнению с пациентами с ИМ без нарушений углеводного обмена. Неблагоприятный прогноз в течение 1 года наблюдения у больных ИМ с подъемом сегмента ST ассоциируется с более высокими концентрациями маркеров воспаления, оцененных на 10—14-е сутки от начала заболевания: у больных СД и НТГ — лиганда sCD40, у больных без нарушений углеводного обмена — С-реактивного белка, у всех пациентов независимо от наличия нарушений углеводного обмена — интерлейкина-12.

Выявление предикторов возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) представляет большой интерес, так как традиционные факторы риска (ФР) только частично объясняют неблагоприятные исходы у больных данной категории [1].

Метаболические нарушения при сахарном диабете (СД) формируют комплекс ФР развития ССО. Кроме того, описано синергическое участие СД и процесса воспаления в формировании, распространении и прогрессировании атеросклероза [2, 3]. СД может служить пусковым механизмом в развитии сосудистого воспаления, однако возможно и обратное — вялотекущее хроническое воспаление может явиться важным патогенетическим звеном в развитии СД.

В ранее проведенных исследованиях показана взаимосвязь состояния углеводного обмена с показателями воспаления. Так, у пациентов с сохраняющейся гипергликемией после регресса проявлений острого коронарного синдрома (ОКС) уровни факторов воспаления оказались выше, чем у больных с нормогликемией. В то же время достижение компенсации углеводного обмена у больных СД приводит к уменьшению активности иммунных реакций [4].

Таким образом, воспаление можно рассматривать как составную часть биологических механизмов, с одной стороны, формирующих ФР развития ССО, с другой стороны, выполняющих роль посредников между ФР и клинически выраженным заболеванием [5]. Однако до сих пор не оценена роль факторов воспаления в развитии неблагоприятных исходов у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ). Вместе с тем известно, что выявление НТГ у пациентов в госпитальном периоде ИМ является одним из критериев неблагоприятного прогноза.

Целью настоящего исследования явилась оценка выраженности неспецифического воспаления у больных ИМ с нарушениями углеводного обмена (НУО) или без таковых, в том числе с НТГ, а также определение уровней маркеров воспаления у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом в течение 1 года наблюдения.

Материал и методы

Регистровое исследование выполнено на базе МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер и НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом. Обязательным условием включения пациента в исследование являлось подписанное им информированное согласие на участие в исследовании.

Критерием включения в исследование являлось наличие ИМ с подъемом сегмента ST в пределах 24 ч до поступления в клинику. В исследование не включали пациентов с ИМ, который явился осложнением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования, больных с тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин), диабетическими комами в анамнезе, онкологическими заболеваниями, а также больных старше 70 лет.

В исследование включены 219 больных ИМ с подъемом сегмента ST (диагноз установлен согласно рекомендациям ВНОК 2007 г.). У 76 (34,7%) пациентов с учетом данных анамнеза, а также по результатам перорального теста на толерантность к глюкозе, проведенного на 8—14-е сутки госпитального периода, установлен диагноз СД 2-го типа, у 43 (19,6%) больных — НТГ. Ранее нами была продемонстрирована возможность оценки толерантности к глюкозе у больных ИМ в госпитальном периоде заболевания (8—14-е сутки ИМ), а также значимое влияние на прогноз НУО, впервые выявленных на стационарном этапе лечения больных ИМ [6].

В табл. 1 представлены клинико-анамнестические данные пациентов, включенных в исследование и завершивших годовой этап наблюдения.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%) или медианы и интерквартильного размаха — Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль). ИМ — инфаркт миокарда; СД — сахарный диабет; НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе; НУО — нарушение углеводного обмена; ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бедер; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; АГ — артериальная гипертония.

В группах больных ИМ с СД и НТГ число женщин было значимо больше, чем в группе без НУО (p=0,006). В группах СД и НТГ было значительно меньше курящих, что, вероятно, определяется особенностями полового и возрастного состава. Других значимых различий групп по ФР и клинико-анамнестическим характеристикам не выявлено. Обращает внимание, что у большинства больных при поступлении в стационар выявлена гипергликемия, причем достоверно более высокие уровни глюкозы в крови отмечены в группе больных, у которых в последующем при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе диагностирован впервые выявленный СД.

Все больные в период стационарного лечения ИМ получали комбинированную лекарственную терапию, однако статины получали только 15,79% больных ИМ с СД, 16,28% — с НТГ и 17% больных без СД. В целом пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по частоте назначения лекарственных средств основных классов. ЧК...

30>

Каретникова В.Н., Груздева О.В., Барбараш О.Л.