Кардиология №11 / 2015
Роль маркеров воспаления в оценке прогноза у пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца после коронарного стентирования
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва
В последние годы появляется все больше сведений о наличии связи между повышением уровней воспалительных маркеров и риском развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
с имплантацией стента. В частности, в ряде работ показана связь уровня С-реактивного белка с различными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Доказана его роль в прогнозировании рестеноза голометаллических стентов, при этом связь с рестенозом стентов с лекарственным покрытием в большинстве исследований не установлена. Кроме того, выявлена статистически значимая связь высокого уровня лейкоцитов с риском развития, тяжестью ишемической болезни сердца и с неблагоприятным прогнозом после ЧКВ. Значение скорости оседания эритроцитов в этом отношении изучено недостаточно. На основании некоторых исследований, в том числе проведенных в РКНПК, можно предположить наличие связи эозинофильного воспаления в прогрессировании коронарного атеросклероза и рестеноза стентов с лекарственным покрытием. Таким образом, выявление факторов, влияющих на прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца после ЧКВ, позволит определить, насколько активной должна быть дальнейшая тактика их ведения.
Прогноз у больных после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) являлся предметом исследования многих авторов [1—3]. В первую очередь в качестве предикторов неблагоприятного прогноза у больных данной категории изучались клинические прогностические факторы, такие как пол, возраст, наличие сахарного диабета, размеры имплантированного стента. В последующем проводился поиск маркеров, в частности маркеров воспаления, которые позволили бы прогнозировать как появление новых поражений в коронарном русле, так и изменения в самом стенте. Было показано, что воспаление играет ключевую роль не только в патогенезе атеросклероза и его осложнений, но и в развитии рестеноза стентов (РС) после ЧКВ [4—7]. В ряде работ было отмечено, что благоприятное влияние статинов на прогноз у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) связано не только со снижением уровня холестерина в крови, но и с противовоспалительными свойствами статинов.
Влияние терапии статинами на прогноз у пациентов после ЧКВ. Впервые эффективность и безопасность статинов у пациентов с ИБС была доказана в 1994 г. в рандомизированном клиническом исследовании 4S [8]. В последующих исследованиях было показано, что снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) на каждый 1 ммоль/л уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на 20% [9].
В исследовании F. Saia и соавт., включавшем 847 пациентов после ЧКВ, оценено влияние флувастатина на развитие поздних ССО (сердечная смерть, инфаркт миокарда — ИМ, необходимость в проведении реваскуляризации миокарда, в том числе по поводу РС). При четырехлетнем наблюдении флувастатин по сравнению с плацебо статистически значимо уменьшал уровни общего ХС и ХС ЛНП, а также риск развития первых ССО на 30% (р=0,03) [10].
Кроме того, положительное влияние терапии статинами у больных после ЧКВ в снижении риска развития ССО подтверждено в рандомизированном клиническом исследовании ARMYDA [11, 12].
Вопросы ведения больных и назначения гиполипидемической терапии хорошо освещены как в национальных, так и в европейских рекомендациях по лечению дислипидемий.
Маркеры воспаления в оценке прогноза после ЧКВ. Изучение возможностей оценки риска развития ССО с помощью маркеров воспаления является предметом многих современных исследований. C-реактивный белок (СРБ) — один из воспалительных маркеров, имеющий прогностическое значение в развитии ССО. Показано, что уровень этого воспалительного маркера связан с различными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Например, уровень СРБ был выше у лиц с низкой физической активностью, с избытком массы тела, также был связан с наличием и выраженностью метаболического синдрома [13] и прогрессированием атеросклероза [14].
В мета-анализе 33 исследований была изучена роль дооперационного уровня СРБ в прогнозировании ССО у пациентов после ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (СЛП), голометаллических стентов (ГМС), после баллонной ангиопластики. Авторы выявили статистически значимую связь между дооперационным уровнем СРБ и ССО у пациентов после ЧКВ с имплантацией как СЛП, так и ГМС, а также после баллонной ангиопластики (p<0,00001). Кроме того, было показано, что при росте дооперационного уровня СРБ на каждый 1 мг/л риск развития осложнени...
