Роль микробиоты влагалища у беременных после эксцизии шейки матки

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.10.41-46

02.11.2017
438

1 ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Россия 2 ФГАОУ ВО Московский физико-технический институт (государственный университет), Россия
Эксцизия шейки матки с большим объемом потерянной ткани является фактором риска преждевременных родов (ПР). Сегодня роль основного механизма отдается не уменьшению механической поддержки шейки, а снижению барьерной функции шейки матки. Цель исследования. Установить роль нарушения микробиоты влагалища как фактора риска ПР у беременных после эксцизии шейки матки. Материал и методы. Исследованию подверглись 314 беременных после эксцизии шейки матки в анамнезе. Всем проводилась ультразвуковая цервикометрия и исследование микробиоты влагалища. Оценивались исходы беременности (ПР <37 ПР.

Несмотря на все усилия, не наблюдается снижение частоты преждевременных родов (ПР) в мире. Принято выделять факторы риска ПР. Эксцизия шейки матки (конизация), особенно с большим объемом потерянной ткани, является одним из них. Раньше считалось, что причиной повышения риска является уменьшение механической поддержки плодного яйца. Сегодня роль основного механизма отдается снижению барьерной функции цервикальной слизи [1]. При этом решающее значение может иметь состояние микробиоты (микробиоценоза) влагалища во время беременности. Более двух десятилетий накапливались данные о связи между нарушениями вагинальной микробиоты и ПР [2–4]. По сути, нарушением микробиоты следует считать состояние микроценоза влагалища, где есть любой другой, кроме лактобацилл, доминирующий микроорганизм. При этом возникает снижение защитных механизмов влагалища и угроза развития патологического процесса. Нарушение микробиоты можно найти в патогенезе многих акушерских и гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания органов малого таза, невынашивание беременности, бесплодие), а ее коррекция снижает риск их возникновения [5]. Установлена связь ПР с аэробным (неспецифическим) вагинитом. В исследовании с участием более 2500 женщин Carey с соавт. показали, что сдвиг в вагинальной флоре в сторону увеличения аэробных грамотрицательных патогенов, таких как кишечная палочка и клебсиелла, приводит к увеличению относительного риска (RR) ПР в 1,5 раза (95%ДИ 1,05–2,1) [6]. Другие исследования это подтвердили [4, 7]. Много данных накоплено о связи бактериального вагиноза (БВ) с неблагоприятными исходами беременности c акцентом на ПР [4, 8]. Однако, несмотря на то, что с 2002 года по сегодняшний день проведено десять мета-анализов посвященных диагностике и лечению БВ у беременных, однозначного ответа на вопрос о необходимости тотального скрининга и лечения БВ у беременных нет. На основании последнего мета-анализа P. Brocklehurst с соавт. (2013), включившим 21 исследование с участием 7847 беременных с БВ, установлено, что его лечение не снижает ни риска ПР

Цель исследования: установить роль нарушения микробиоты влагалища как фактора риска ПР у беременных после эксцизии шейки матки.

Материал и методы исследования

С 2007 по 2015 год были включены 340 беременных с эксцизией шейки матки (LEEP, CONE) в анамнезе. Объем удаленной при эксцизии ткани у всех беременных был измерен методом волюметрии и задокументирован [12, 13]. Самопроизвольные ранние (n=22) и поздние выкидыши (n=1) и искусственные аборты (n=1) исключены из оценки. Кроме того, исключены женщины с другими факторами риска ПР: c ожирением (индекс массы тела 30) одна беременная, и с ПР в анамнезе одна. Контрольной группой были случайно отобранные 290 беременных без хирургических вмешательств на шейке матки и факторов риска. Для оценки остались 314 включенных, у которых беременность закончилась живорождением. Основной «конечной точкой» для оценки были самопроизвольные ПР

Учитывая отсутствие убедительной доказательной базы об эффективности цервикального серкляжа и пессария у беременных с эксцизией шейки без истории ПР в анамнезе, эти профилактические мероприятия беременным с «короткой» шейкой не выполнялось. Учитывая, в свою очередь, наличие доказательной базы об использовании прогестерона для профилактики ПР, все беременные с «короткой» шейкой получали микронизированный прогестерон (вагинально 200 мг/сутки) до 34 недель гестации [15].

Все беременные после 20 недель самостоятельно проводили рН метрию влагалища раз в месяц. При нарушении pH влагалища (≥4,5), появлении жалоб на бели и в обязательном порядке в 28–30 недель выполнялась микроскопия нативного вагинального мазка [16]. Основным критерием оценки микробиоты являлся показатель лактобациллярной степени – ЛБС (LBG – lactobacillary grading, англ.). Использована классификация Шредера в модифицикации G. Donders (2000), в которой выделяют следующие категории ЛБС (по соотношен...

37>

Список литературы

1. Hillier S.L., Nugent R.P., Eschenbach D.A., Krohn M.A., Gibbs R.S., Martin D.H. et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N. Engl. J. Med. 1995; 333(26): 1737-42.

2. Azargoon A., Darvishzadeh S. Association of bacterial vaginosis, trichomonas vaginalis, and vaginal acidity with outcome of pregnancy. Arch. Iran. Med. 2006; 9(3): 213-7.

3. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth.. Lancet. 2008; 371(9606): 75-84.

4. Donders G.G., Van Calsteren K., Bellen G., Reybrouck R., Van den Bosch T., Riphagen I. et al. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. BJOG. 2009; 116(10): 1315-24.

5. Lindsay K.L., Walsh C.A., Brennan L., McAuliffe F.M. Probiotics in pregnancy and maternal outcomes: a systematic review. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26(8): 772-8.

6. Carey J.C., Klebanoff M.A. Is a change in the vaginal flora associated with an increased risk of preterm birth? Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 192(4): 1341-6; discussion 1346-7.

7. Donders G., Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. BJOG. 2011; 118(10): 1163-70.

8. Leitich H., Kiss H. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome. .Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007; 21(3): 375-90.

9. Brocklehurst P., Gordon A., Heatley E., Milan S.J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (1): CD000262.

10. Available at: http://www.cochrane.org/CD000262/PREG_antibiotics-for-treating-bacterial-vaginosis-in-pregnancy

11. Available at: http://who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/infection/ jatcom/en/+&cd=7&hl=ru&ct=clnk&gl=ru

12. Фириченко С.В., Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Алиева М.И. Эксцизионное лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии и риск преждевременных родов. Проблемы репродукции. 2012; 18(4): 95-9.

13. Mynbaev O.A., Firichenko S.V. The obstetrical prognosis after «coin-shaped» conization in patients with CIN: concerns concerning an unclear study design and lack of specimen size estimation. Arch. Gynecol. Obstet. 2016: 294(2):439-41.

14. Berghella V., Talucci M., Desai A. Does transvaginal sonographic measurement of cervical length before 14 weeks predict preterm delivery in high-risk pregnancies? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003; 21(2): 140-4.

15. Dodd J.M., Jones L., Flenady V., Cincotta R., Crowther C.A. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (7): CD004947.

16. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. Методические рекомендации для лечащих врачей. СПб.: «Издательство Н-Л»; 2007. 60с.

17. Donders G.G. Microscopy of the bacterial flora on fresh vaginal smears. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1999; 7(4): 177-9.

18. Манухин И.Б., Фириченко С.В., Смирнова С.О., Вученович Ю.Д. Микробиота влагалища. Диагностика, влияние на здоровье женщины и коррекция нарушений. Учебное пособие для врачей, клинических ординаторов, аспирантов интернов. М.: Главпринт; 2015: 61-2.

19. Andolsek K.M., Kelton G.M. Risk assessment. Prim. Care. 2000; 27(1): 71-103.

20. Власов В.В. Эпидемиология. Учебное пособие. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005. 462с.

21. Klebanoff M.A., Hauth J.C., Macpherson C.A., Carey J.C., Heine R.P., Wapner R.J. et al. Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190(2): 363-70.

22. Conner S.N., Frey H.A., Cahill A.G., Macones G.A., Colditz G.A., Tuuli M.G. Loop electrosurgical excision procedure and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2014; 123(4): 752-61.

23. Castanon A., Brocklehurst P., Evans H., Peebles D., Singh N., Walker P. et al. Risk of preterm birth after treatment for cervical intraepithelial neoplasia among women attending colposcopy in England: retrospective-prospective cohort study. BMJ. 2012; 345: e5174.

24. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. ред. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.

25. Harrison M.S., Eckert L.O., Cutland C., Gravett M., Harper D.M., McClure E.M. et al. Pathways to preterm birth: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2016; 34(49): 6093-101.

26. Nam K.H., Kwon J.Y., Kim Y.H., Park Y.W. Pregnancy outcome after cervical conization: risk factors for preterm delivery and the efficacy of prophylactic cerclage. J. Gynecol. Oncol. 2010; 21(4): 225-9.

27. Shin M.Y., Seo E.S., Choi S.J., Oh S.Y., Kim B.G., Bae D.S. et al. The role of prophylactic cerclage in preventing preterm delivery after electrosurgical conization. J. Gynecol. Oncol. 2010; 21(4): 230-6.

Поступила 03.02.2017

Принята в печать 17.02.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Манухин Игорь Борисович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного
медико-стоматологического университета. Адрес: 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Телефон: 8 (499) 178-59-71
Фириченко Сергей Викторович, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Московского государственного медико-стоматологического университета. Адрес: 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
Телефон: 8 (499) 178-59-71, 8 (910) 440-04-52. E-mail: Firichenko@mail.ru
Микаилова Луиза Убахановна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Адрес: 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
Мынбаев Оспан Абдрахманович, д.м.н., адъюнкт-профессор, главный научный сотрудник лаборатории физиологии человека Московского физико-технического института (Государственного университета). Адрес: 141700, Россия, МО, Долгопрудный, Институтский пер., д. 9.
Телефон: 8 (495) 408-73-81, 8 (916) 127-15-46. E-mail: ospanmynbaev@crec.mipt.ru

Для цитирования: Манухин И.Б., Фириченко С.В., Микаилова Л.У., Мынбаев О.А. Роль микробиоты влагалища у беременных после эксцизии шейки матки.
Акушерство и гинекология. 2017; 10: 41-6.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.10.41-46

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь