Акушерство и Гинекология №10 / 2017

Роль микробиоты влагалища у беременных после эксцизии шейки матки

2 ноября 2017

1 ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Россия
2 ФГАОУ ВО Московский физико-технический институт (государственный университет), Россия

Эксцизия шейки матки с большим объемом потерянной ткани является фактором риска преждевременных родов (ПР). Сегодня роль основного механизма отдается не уменьшению механической поддержки шейки, а снижению барьерной функции шейки матки. Цель исследования. Установить роль нарушения микробиоты влагалища как фактора риска ПР у беременных после эксцизии шейки матки. Материал и методы. Исследованию подверглись 314 беременных после эксцизии шейки матки в анамнезе. Всем проводилась ультразвуковая цервикометрия и исследование микробиоты влагалища. Оценивались исходы беременности (ПР <37 недель). Результаты. Нарушение микробиоты влагалища (лактобациллярная степень (ЛБС) IIb и III) у беременных с эксцизией шейки в анамнезе связано с повышением частоты ПР (14%) по сравнению с беременными без эпизодов нарушения микробиоты в процессе гестации (5,8%). Относительный риск ПР значительно выше, чем у беременных с эксцизией, но с нормальной микробиотой: RR 2,4 (95% ДИ 1,1–5,4). Заключение. Нарушение микробиоты влагалища у беременных с эксцизией шейки в анамнезе является существенным фактором риска ПР.

Несмотря на все усилия, не наблюдается снижение частоты преждевременных родов (ПР) в мире. Принято выделять факторы риска ПР. Эксцизия шейки матки (конизация), особенно с большим объемом потерянной ткани, является одним из них. Раньше считалось, что причиной повышения риска является уменьшение механической поддержки плодного яйца. Сегодня роль основного механизма отдается снижению барьерной функции цервикальной слизи [1]. При этом решающее значение может иметь состояние микробиоты (микробиоценоза) влагалища во время беременности. Более двух десятилетий накапливались данные о связи между нарушениями вагинальной микробиоты и ПР [2–4]. По сути, нарушением микробиоты следует считать состояние микроценоза влагалища, где есть любой другой, кроме лактобацилл, доминирующий микроорганизм. При этом возникает снижение защитных механизмов влагалища и угроза развития патологического процесса. Нарушение микробиоты можно найти в патогенезе многих акушерских и гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания органов малого таза, невынашивание беременности, бесплодие), а ее коррекция снижает риск их возникновения [5]. Установлена связь ПР с аэробным (неспецифическим) вагинитом. В исследовании с участием более 2500 женщин Carey с соавт. показали, что сдвиг в вагинальной флоре в сторону увеличения аэробных грамотрицательных патогенов, таких как кишечная палочка и клебсиелла, приводит к увеличению относительного риска (RR) ПР в 1,5 раза (95%ДИ 1,05–2,1) [6]. Другие исследования это подтвердили [4, 7]. Много данных накоплено о связи бактериального вагиноза (БВ) с неблагоприятными исходами беременности c акцентом на ПР [4, 8]. Однако, несмотря на то, что с 2002 года по сегодняшний день проведено десять мета-анализов посвященных диагностике и лечению БВ у беременных, однозначного ответа на вопрос о необходимости тотального скрининга и лечения БВ у беременных нет. На основании последнего мета-анализа P. Brocklehurst с соавт. (2013), включившим 21 исследование с участием 7847 беременных с БВ, установлено, что его лечение не снижает ни риска ПР <37 недель: RR0,88 (95%ДИ 0,71–1,09), ни преждевременного излития вод: RR0,74 (95% ДИ 0,30–1,84) [9]. Объективности ради нужно сказать что в него вошли два исследования, показавшие, что лечение БВ до 20 недель приводит к снижению спонтанных ПР <37 недель, но на общий итог мета-анализа они не повлияли. Поэтому на сегодня ни Кохрановское общество, ни ВОЗ не поддерживает идею о рутинном скрининге на БВ и его лечении у беременных без факторов риска ПР [10, 11]. Дискуссии о целесообразности скрининга на БВ бессимптомных беременных продолжаются. Поэтому необходимы дополнительные исследования, чтобы выявить группы беременных у которых диагностика и лечение нарушений микробиоты влагалища будет полезным мероприятием, а также понять ее связь с другими факторами риска ПР, в данном случае с эксцизией шейки матки в анамнезе.

Цель исследования: установить роль нарушения микробиоты влагалища как фактора риска ПР у беременных после эксцизии шейки матки.

Материал и методы исследования

С 2007 по 2015 год были включены 340 беременных с эксцизией шейки матки (LEEP, CONE) в анамнезе. Объем удаленной при эксцизии ткани у всех беременных был измерен методом волюметрии и задокументирован [12, 13]. Самопроизвольные ранние (n=22) и поздние выкидыши (n=1) и искусственные аборты (n=1) исключены из оценки. Кроме того, исключены женщины с другими факторами риска ПР: c ожирением (индекс массы тела 30) одна беременная, и с ПР в анамнезе одна. Контрольной группой были случайно отобранные 290 беременных без хирургических вмешательств на шейке матки и факторов риска. Для оценки остались 314 включенных, у которых беременность закончилась живорождением. Основной «конечной точкой» для оценки были самопроизвольные ПР <37 недель (индуцированные ПР по показаниям со стороны матери или плода были исключены). Всем беременным из группы эксцизии в сроке 16+1 неделя выполнена трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия (Siemens Sonoline G60 датчик 6,5 МГц). Порог длины шейки матки в исследовании был ≤25 мм, при равном или меньшем значении шейка считалась «короткой». NB! Наиболее общепринятым сроком для цервикометрии в популяции считается 18–22 недели. Считается, что чем раньше обнаружено укорочение шейки, тем больше риск ПР. Цервикометрия до 14 недель у беременных мало информативна, так как до 14 недель длина шейки не меняется, и только у беременных с эксцизией в анамнезе она может быть короткой уже в этом сроке [14]. Но хорошая воспроизводимость результатов отмечается только после 14 недель, когда шейку матки становится легко отличить от нижнего сегмента.

Учитывая отсутствие убедительной доказательной базы об эффективности цервикального серкляжа и пессария у беременных с эксцизией шейки без истории ПР в анамнезе, эти профилактические мероприятия беременным с «короткой» шейкой не выполнялось. Учитывая, в свою очередь, наличие доказательной базы об использовании прогестерона для профилактики ПР, все беременные с «короткой» шейкой получали микронизированный прогестерон (вагинально 200 мг/сутки) до 34 недель гестации [15].

Все беременные после 20 недель самостоятельно проводили рН метрию влагалища раз в месяц. При нарушении pH влагалища (≥4,5), появлении жалоб на бели и в обязательном порядке в 28–30 недель выполнялась микроскопия нативного вагинального мазка [16]. Основным критерием оценки микробиоты являлся показатель лактобациллярной степени – ЛБС (LBG – lactobacillary grading, англ.). Использована классификация Шредера в модифицикации G. Donders (2000), в которой выделяют следующие категории ЛБС (по соотношен...

37>
Манухин И.Б., Фириченко С.В., Микаилова Л.У., Мынбаев О.А.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.