Акушерство и Гинекология №10 / 2017
Роль микробиоты влагалища у беременных после эксцизии шейки матки
1 ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Россия
2 ФГАОУ ВО Московский физико-технический институт (государственный университет), Россия
Несмотря на все усилия, не наблюдается снижение частоты преждевременных родов (ПР) в мире. Принято выделять факторы риска ПР. Эксцизия шейки матки (конизация), особенно с большим объемом потерянной ткани, является одним из них. Раньше считалось, что причиной повышения риска является уменьшение механической поддержки плодного яйца. Сегодня роль основного механизма отдается снижению барьерной функции цервикальной слизи [1]. При этом решающее значение может иметь состояние микробиоты (микробиоценоза) влагалища во время беременности. Более двух десятилетий накапливались данные о связи между нарушениями вагинальной микробиоты и ПР [2–4]. По сути, нарушением микробиоты следует считать состояние микроценоза влагалища, где есть любой другой, кроме лактобацилл, доминирующий микроорганизм. При этом возникает снижение защитных механизмов влагалища и угроза развития патологического процесса. Нарушение микробиоты можно найти в патогенезе многих акушерских и гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания органов малого таза, невынашивание беременности, бесплодие), а ее коррекция снижает риск их возникновения [5]. Установлена связь ПР с аэробным (неспецифическим) вагинитом. В исследовании с участием более 2500 женщин Carey с соавт. показали, что сдвиг в вагинальной флоре в сторону увеличения аэробных грамотрицательных патогенов, таких как кишечная палочка и клебсиелла, приводит к увеличению относительного риска (RR) ПР в 1,5 раза (95%ДИ 1,05–2,1) [6]. Другие исследования это подтвердили [4, 7]. Много данных накоплено о связи бактериального вагиноза (БВ) с неблагоприятными исходами беременности c акцентом на ПР [4, 8]. Однако, несмотря на то, что с 2002 года по сегодняшний день проведено десять мета-анализов посвященных диагностике и лечению БВ у беременных, однозначного ответа на вопрос о необходимости тотального скрининга и лечения БВ у беременных нет. На основании последнего мета-анализа P. Brocklehurst с соавт. (2013), включившим 21 исследование с участием 7847 беременных с БВ, установлено, что его лечение не снижает ни риска ПР <37 недель: RR0,88 (95%ДИ 0,71–1,09), ни преждевременного излития вод: RR0,74 (95% ДИ 0,30–1,84) [9]. Объективности ради нужно сказать что в него вошли два исследования, показавшие, что лечение БВ до 20 недель приводит к снижению спонтанных ПР <37 недель, но на общий итог мета-анализа они не повлияли. Поэтому на сегодня ни Кохрановское общество, ни ВОЗ не поддерживает идею о рутинном скрининге на БВ и его лечении у беременных без факторов риска ПР [10, 11]. Дискуссии о целесообразности скрининга на БВ бессимптомных беременных продолжаются. Поэтому необходимы дополнительные исследования, чтобы выявить группы беременных у которых диагностика и лечение нарушений микробиоты влагалища будет полезным мероприятием, а также понять ее связь с другими факторами риска ПР, в данном случае с эксцизией шейки матки в анамнезе.
Цель исследования: установить роль нарушения микробиоты влагалища как фактора риска ПР у беременных после эксцизии шейки матки.
Материал и методы исследования
С 2007 по 2015 год были включены 340 беременных с эксцизией шейки матки (LEEP, CONE) в анамнезе. Объем удаленной при эксцизии ткани у всех беременных был измерен методом волюметрии и задокументирован [12, 13]. Самопроизвольные ранние (n=22) и поздние выкидыши (n=1) и искусственные аборты (n=1) исключены из оценки. Кроме того, исключены женщины с другими факторами риска ПР: c ожирением (индекс массы тела 30) одна беременная, и с ПР в анамнезе одна. Контрольной группой были случайно отобранные 290 беременных без хирургических вмешательств на шейке матки и факторов риска. Для оценки остались 314 включенных, у которых беременность закончилась живорождением. Основной «конечной точкой» для оценки были самопроизвольные ПР <37 недель (индуцированные ПР по показаниям со стороны матери или плода были исключены). Всем беременным из группы эксцизии в сроке 16+1 неделя выполнена трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия (Siemens Sonoline G60 датчик 6,5 МГц). Порог длины шейки матки в исследовании был ≤25 мм, при равном или меньшем значении шейка считалась «короткой». NB! Наиболее общепринятым сроком для цервикометрии в популяции считается 18–22 недели. Считается, что чем раньше обнаружено укорочение шейки, тем больше риск ПР. Цервикометрия до 14 недель у беременных мало информативна, так как до 14 недель длина шейки не меняется, и только у беременных с эксцизией в анамнезе она может быть короткой уже в этом сроке [14]. Но хорошая воспроизводимость результатов отмечается только после 14 недель, когда шейку матки становится легко отличить от нижнего сегмента.
Учитывая отсутствие убедительной доказательной базы об эффективности цервикального серкляжа и пессария у беременных с эксцизией шейки без истории ПР в анамнезе, эти профилактические мероприятия беременным с «короткой» шейкой не выполнялось. Учитывая, в свою очередь, наличие доказательной базы об использовании прогестерона для профилактики ПР, все беременные с «короткой» шейкой получали микронизированный прогестерон (вагинально 200 мг/сутки) до 34 недель гестации [15].
Все беременные после 20 недель самостоятельно проводили рН метрию влагалища раз в месяц. При нарушении pH влагалища (≥4,5), появлении жалоб на бели и в обязательном порядке в 28–30 недель выполнялась микроскопия нативного вагинального мазка [16]. Основным критерием оценки микробиоты являлся показатель лактобациллярной степени – ЛБС (LBG – lactobacillary grading, англ.). Использована классификация Шредера в модифицикации G. Donders (2000), в которой выделяют следующие категории ЛБС (по соотношен...
37>
