Акушерство и Гинекология №11 / 2016
Роль микрофлоры цервикального канала родильниц в раннем пуэрперии в развитии послеродового эндометрита
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Одной из важнейших проблем современного акушерства являются инфекционные осложнения послеродового периода, среди которых ведущее место занимает послеродовый эндометрит (ПЭ). ПЭ осложняет роды в 1–7% случаев и чаще возникает после кесарева сечения (до 27%) [1–4]. В большинстве случаев ПЭ развивается в первые 5 суток после родов [5]. Кроме того, ПЭ – наиболее частый диагноз при повторной госпитализации в послеродовом периоде: 1,8% при абдоминальном родоразрешении и 0,83% – при вагинальных родах [6]. Аспекты профилактики, ранней диагностики и прогноз заболевания остаются спорными и не до конца изученными. Многочисленные исследования посвящены изучению этиологии этого заболевания, предпринимаются попытки установить микробиологические предикторы ПЭ. В литературе дискутируется вопрос о прогностической значимости видового состава микрофлоры цервикального канала перед родами и в раннем пуэрперии для развития ПЭ [7].
Цель исследования: установить возможную взаимосвязь между выделением условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) из цервикального канала родильниц и развитием ПЭ.
Материал и методы исследования
Обследованы 117 пациенток, поступивших для родоразрешения в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России в период с 01.09.2012 по 30.08.2015. Родильницы разделены на две группы: I – пациентки с нормальным течением послеродового периода (n=59); II – пациентки с ПЭ (n=58). Диагноз «эндометрит» выставлен на основании международных критериев: повышение температуры тела выше 38°С, боли внизу живота, пастозность и болезненность матки при пальпации, изменение характера лохий. У всех женщин на 3-и сутки после родов взяты образцы отделяемого из цервикального канала для микробиологического исследования. Каждая группа разделена на подгруппы а – после самопроизвольных родов (Iа – n=37 и IIа – n=18) и б – после оперативного родоразрешения (Iб – n=22 и IIб – n=40). Через естественные родовые пути родоразрешены 55 пациенток, путем кесарева сечения – 62. При оперативном родоразрешении у 35 женщин I и 20 женщин II группы проведена антибиотикопрофилактика амоксициллин/клавуланатом или цефазолином. У 16 женщин с ПЭ проведено динамическое исследование микрофлоры цервикального канала в III триместре беременности и на 3-и сутки после родов и аспирата из матки на момент развития ПЭ. Отделяемое цервикального канала и аспират из матки засевали на стандартные питательные среды. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили методом MALDI-TOF-MS с использованием времяпролетного масс-спектрометра AutoFlex III c программным обеспечением Maldi BioTyper (Bruker Daltoniks, Германия. Статистическая обработка проведена с применением пакета прикладных программ Statistica 7.0.
Результаты исследования
Средний возраст женщин составил 30,3±4,48 года. В группах сравнения не установлено статистически значимых отличий по соматической патологии. Привычное невынашивание беременности чаще встречалось в группах пациенток после кесарева сечения (особенно в Iб), что привело к расширению показаний для планового оперативного родоразрешения (р<0,05). В то же время в группе Iа, как и следовало ожидать, отмечалась достоверно низкая частота гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств на органах малого таза. Во II группе было больше, чем в I, первородящих женщин (68,9 и 57,6% соответственно), чаще проводилось абдоминальное родоразрешение (68,9 против 37,3%) и антибиотикопрофилактика (60,3 и 33,9%).
Известно, что на течение послеродового периода влияют особенности беременности и родов. Сравнительная характеристика течения беременности и родов представлена в табл. 1.
Как показано в таблице, у женщин IIа группы достоверно чаще, чем у женщин Iа группы верифицированы инфекции мочевыводящих путей (р<0,05). В то же время не было статистически значимых различий в частоте других заболеваний инфекционного характера, а также проведения антибиотикотерапии у женщин всех групп (р>0,05). Отмечалось достоверно значимое увеличение продолжительности родов, длительности безводного периода у женщин II группы (р<0,05). Наличие родовых травм на развитие послеродовых осложнений значительно не влияло, но вхождение в полость матки посредством ручного обследования ее стенок, достоверно значимо повышало частоту развития эндометрита (р<0,05).
При скрининговом микробиологическом исследовании рост микроорганизмов в цервикальном канале выявлен у 94 (80,3%) родильниц. Идентификация УПМ позволила установить их принадлежность к 19 родам: Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Actinomyces, Corynebacterium, Alloscardavia, Рrevotella, Dialister, Peptostreptococcus, Peptoniphilus, Propionibacterium, Clostridium, Gardnerella и 32 видам. Все выделенные дрожжевые грибы отнесены к виду Candida albicans. Степень обсемененности отделяемого цервикального канала УПМ колебалась от 1 до 8 lg КОЕ/мл. Наиболее представленной была группа УПМ семейства Enterobacteriaceae (66/56,4%): Escherichia coli, Kleb...
