Кардиология №10 / 2016
Роль мочевого липокалина в оценке прогноза госпитальных осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию
1ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; 2ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Кемерово
Целью настоящего исследования явилась оценка клинической значимости мочевого липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL) для прогнозирования риска развития госпитальных осложнений у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ). Материал и методы. В исследование включены 720 пациентов, подвергшихся КШ в период с марта 2011 по апрель 2012 г. У всех пациентов перед проведением КШ и на 7-е сутки после хирургического вмешательства определяли концентрацию креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), а также концентрацию NGAL. Оценивалась частота развития неблагоприятных исходов хирургического вмешательства: инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или транзиторной ишемической атаки, острой почечной недостаточности (ОПН) или прогрессирование хронической почечной недостаточности, ремедиастинотомии в госпитальном периоде. У всех пациентов проводилась оценка риска по аддитивной шкале EuroSCORE. Результаты. В настоящем исследовании не было получено статистически значимых различий по уровню креатинина в сыворотке крови и СКФ как до операции, так и на 7-е послеоперационные сутки среди пациентов различных групп риска по шкале EuroSCORE, а также у пациентов с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода. При этом уровень NGAL в моче до операции и на 7-е сутки послеоперационного периода был достоверно выше у пациентов групп среднего и высокого риска по шкале EuroSCORE по сравнению с пациентами низкого риска. Обнаружение NGAL в моче в дооперационном периоде оказалось полезным и для оценки риска развития в послеоперационном периоде отдельных сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что у пациентов с развитием ИМ или инсульта после КШ предоперационные уровни NGAL оказались достоверно выше, чем у пациентов без ИМ или инсульта. Уровни NGAL в моче у пациентов с развитием ОПН были также выше, чем у пациентов без ОПН. Анализ уровня NGAL у пациентов с развитием в послеоперационном периоде неблагоприятного исхода также выявил статистически значимо более высокие его уровни как в до-, так и в послеоперационном периоде. При этом такие показатели дисфункции почек, как уровень креатинина и СКФ, статистически значимо не различались у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом. Таким образом, предоперационное количественное определение u-NGAL, являющегося доклиническим маркером острого повреждения почек, позволяет более точно прогнозировать госпитальный риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений КШ.
В последние годы наиболее эффективным методом лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) является коронарное шунтирование (КШ) [1]. Несмотря на достигнутые успехи как в технике выполнения КШ, так и в послеоперационном ведении пациентов, такие грозные осложнения, как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, острое повреждение почек (ОПП), являются лидирующими в причинах летальности после КШ.
Одним из актуальных направлений в современной кардиологии является поиск новых технологий как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО), что, безусловно, предопределяет необходимость создания высокочувствительных и специфичных моделей стратификации риска госпитальных осложнений. Использование систем прогнозирования для оценки риска, связанного с хирургическим вмешательством, в кардиохирургии является общепринятой практикой [2]. Ранее было продемонстрировано, что шкала EuroSCORE является надежной в отношении риска развития госпитальных осложнений у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, подвергшихся КШ [3]. В то же время в последние годы ведется активный поиск новых высокочувствительных биологических маркеров, которые позволят прогнозировать более точно риск развития ранних госпитальных осложнений, особенно ОПП еще до наступления первых клинических проявлений. По мнению некоторых авторов, таким ранним маркером может быть липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов 2-го типа (NGAL), определяемый в моче [4, 5].
Целью настоящего исследования явилась оценка клинической значимости мочевого NGAL (u-NGAL) для прогнозирования риска развития госпитальных осложнений у больных ИБС, подвергшихся КШ.
Материал и методы
В рамках регистрового исследования проанализировано течение периоперационного периода у 720 пациентов (577 мужчин и 143 женщин), подвергшихся КШ в ФГБНУ НИИ КПССЗ в период с марта 2011 г. по апрель 2012 г.
К критериям включения относились пациенты с ИБС, подвергшиеся КШ в 2011—2012 гг.; подписанное информированное согласие пациента.
К критериям исключения относились заболевания, значимо сокращающие продолжительность жизни (онкологические заболевания, соединительно-тканная дисплазия, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких) или вызывающие обострение хронических заболеваний; пересмотр тактики хирургического лечения в пользу чрескожного коронарного вмешательства или консервативного ведения пациента; отказ пациента от проведения коронарного шунтирования; смерть до проведения КШ; отсутствие подписанного информированного согласия пациента.
Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол регистрового исследования был одобрен локальным Этическим комитетом.
Возраст пациентов составил от 33 до 78 (59±5) лет. Всем пациентам за 1 сут до КШ и на 7-е сутки после него определяли концентрации креатинина, уровень NGAL в моче, рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Определение концентрации NGAL в моче выполняли методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем. Референсные значения для u-NGAL составили более 72 нг/мл [6]. Кроме того, для всех пациентов до операции рассчитывали риск неблагоприятного периоперационного исхода по шкале EuroSCORE [7].
У всех пациентов до операции оценивали наличие хронической болезни почек (ХБП), под которой понимали наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение 3 мес и более: морфологических изменений структуры почечной ткани, выявленных с помощью ультразвукового исследования — УЗИ (аномалий развития, гидронефроза, кист, наличия камней в почках); альбуминурии/протеинурии; стойких изменений осадка мочи (эритроцитурии, цилиндрурии, лейкоцитурии); стойкого снижения СКФ до менее 60 мл/мин/1,73 м2 [8], которые оценивали по медицинской документации пациентов. К заболеваниям почек относили хронический пиелонефрит, наличие камней или кист в почках по данным УЗИ. У большинства пациентов имелись традиционные факторы риска (ФР) развития ИБС: артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, курение, стенокардия II функционального класса (ФК), III ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН). В табл. 1 представлена клинико-анамнестическая характеристика пациентов.
До операции 691 (96,0%) пациент принимал β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 703 (97,6%), антагонисты кальция — 655 (91%), нитраты пролонгированного действия — 259 (36%). Только 195 (27%) больных принимали статины. Антиагреганты принимали 720 (100%) пациентов, однако за 7 сут до операции их отменяли и пациентам с высоким ФК стенокардии назначали низкомолекулярный гепарин.
У 692 (96,1%) пациентов КШ выполнялось в плановом порядке, у 24 (3,3%) — по срочным показаниям (без выписки из стационара после коронарографии), как правило, у них имелось поражение ствола левой коронарной артерии (КА) в сочетани...
