Роль мочевого липокалина в оценке прогноза госпитальных осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.10.22-29

27.10.2016
482

1ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; 2ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Кемерово

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической значимости мочевого липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL) для прогнозирования риска развития госпитальных осложнений у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ). Материал и методы. В исследование включены 720 пациентов, подвергшихся КШ в период с марта 2011 по апрель 2012 г. У всех пациентов перед проведением КШ и на 7-е сутки после хирургического вмешательства определяли концентрацию креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), а также концентрацию NGAL. Оценивалась частота развития неблагоприятных исходов хирургического вмешательства: инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или транзиторной ишемической атаки, острой почечной недостаточности (ОПН) или прогрессирование хронической почечной недостаточности, ремедиастинотомии в госпитальном периоде. У всех пациентов проводилась оценка риска по аддитивной шкале EuroSCORE. Результаты. В настоящем исследовании не было получено статистически значимых различий по уровню креатинина в сыворотке крови и СКФ как до операции, так и на 7-е послеоперационные сутки среди пациентов различных групп риска по шкале EuroSCORE, а также у пациентов с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода. При этом уровень NGAL в моче до операции и на 7-е сутки послеоперационного периода был достоверно выше у пациентов групп среднего и высокого риска по шкале EuroSCORE по сравнению с пациентами низкого риска. Обнаружение NGAL в моче в дооперационном периоде оказалось полезным и для оценки риска развития в послеоперационном периоде отдельных сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что у пациентов с развитием ИМ или инсульта после КШ предоперационные уровни NGAL оказались достоверно выше, чем у пациентов без ИМ или инсульта. Уровни NGAL в моче у пациентов с развитием ОПН были также выше, чем у пациентов без ОПН. Анализ уровня NGAL у пациентов с развитием в послеоперационном периоде неблагоприятного исхода также выявил статистически значимо более высокие его уровни как в до-, так и в послеоперационном периоде. При этом такие показатели дисфункции почек, как уровень креатинина и СКФ, статистически значимо не различались у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом. Таким образом, предоперационное количественное определение u-NGAL, являющегося доклиническим маркером острого повреждения почек, позволяет более точно прогнозировать госпитальный риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений КШ.

В последние годы наиболее эффективным методом лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) является коронарное шунтирование (КШ) [1]. Несмотря на достигнутые успехи как в технике выполнения КШ, так и в послеоперационном ведении пациентов, такие грозные осложнения, как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, острое повреждение почек (ОПП), являются лидирующими в причинах летальности после КШ.

Одним из актуальных направлений в современной кардиологии является поиск новых технологий как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО), что, безусловно, предопределяет необходимость создания высокочувствительных и специфичных моделей стратификации риска госпитальных осложнений. Использование систем прогнозирования для оценки риска, связанного с хирургическим вмешательством, в кардиохирургии является общепринятой практикой [2]. Ранее было продемонстрировано, что шкала EuroSCORE является надежной в отношении риска развития госпитальных осложнений у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, подвергшихся КШ [3]. В то же время в последние годы ведется активный поиск новых высокочувствительных биологических маркеров, которые позволят прогнозировать более точно риск развития ранних госпитальных осложнений, особенно ОПП еще до наступления первых клинических проявлений. По мнению некоторых авторов, таким ранним маркером может быть липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов 2-го типа (NGAL), определяемый в моче [4, 5].

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической значимости мочевого NGAL (u-NGAL) для прогнозирования риска развития госпитальных осложнений у больных ИБС, подвергшихся КШ.

Материал и методы

В рамках регистрового исследования проанализировано течение периоперационного периода у 720 пациентов (577 мужчин и 143 женщин), подвергшихся КШ в ФГБНУ НИИ КПССЗ в период с марта 2011 г. по апрель 2012 г.

К критериям включения относились пациенты с ИБС, подвергшиеся КШ в 2011—2012 гг.; подписанное информированное согласие пациента.

К критериям исключения относились заболевания, значимо сокращающие продолжительность жизни (онкологические заболевания, соединительно-тканная дисплазия, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких) или вызывающие обострение хронических заболеваний; пересмотр тактики хирургического лечения в пользу чрескожного коронарного вмешательства или консервативного ведения пациента; отказ пациента от проведения коронарного шунтирования; смерть до проведения КШ; отсутствие подписанного информированного согласия пациента.

Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол регистрового исследования был одобрен локальным Этическим комитетом.

Возраст пациентов составил от 33 до 78 (59±5) лет. Всем пациентам за 1 сут до КШ и на 7-е сутки после него определяли концентрации креатинина, уровень NGAL в моче, рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Определение концентрации NGAL в моче выполняли методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем. Референсные значения для u-NGAL составили более 72 нг/мл [6]. Кроме того, для всех пациентов до операции рассчитывали риск неблагоприятного периоперационного исхода по шкале EuroSCORE [7].

У всех пациентов до операции оценивали наличие хронической болезни почек (ХБП), под которой понимали наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение 3 мес и более: морфологических изменений структуры почечной ткани, выявленных с помощью ультразвукового исследования — УЗИ (аномалий развития, гидронефроза, кист, наличия камней в почках); альбуминурии/протеинурии; стойких изменений осадка мочи (эритроцитурии, цилиндрурии, лейкоцитурии); стойкого снижения СКФ до менее 60 мл/мин/1,73 м2 [8], которые оценивали по медицинской документации пациентов. К заболеваниям почек относили хронический пиелонефрит, наличие камней или кист в почках по данным УЗИ. У большинства пациентов имелись традиционные факторы риска (ФР) развития ИБС: артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, курение, стенокардия II функционального класса (ФК), III ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН). В табл. 1 представлена клинико-анамнестическая характеристика пациентов.

До операции 691 (96,0%) пациент принимал β-адрено­блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 703 (97,6%), антагонисты кальция — 655 (91%), нитраты пролонгированного действия — 259 (36%). Только 195 (27%) больных принимали статины. Антиагреганты принимали 720 (100%) пациентов, однако за 7 сут до операции их отменяли и пациентам с высоким ФК стенокардии назначали низкомолекулярный гепарин.

У 692 (96,1%) пациентов КШ выполнялось в плановом порядке, у 24 (3,3%) — по срочным показаниям (без выписки из стационара после коронарографии), как правило, у них имелось поражение ствола левой коронарно...

Список литературы

  1. Avaliani V.M. Peculiarities of coronary artery bypass grafting in patients with systemic atherosclerosis Avaliani V. M. Arhangel'sk: 2007, 223 (Авалиани В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом Авалиани В. М. Архангельск: 2007, 223).
  2. Methodology manual and policies from the ACCF // AHA Task Force on Practice Guidelines. 2010 Jun. 88 p. American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.
  3. Shafranskaja K.S., Ivanov S.V., Moiseenkov G.V., Kazachek Y.V., Barbarash O.L., Barbarash L.S. Possibility to use modified EUROSCORE scale to estimate the annual prognosis of coronary artery bypass grafting in patients with polyvascular disease. Patologiya krovoobrashheniya i kardiohirurgiya. 2010;2:52–56. Russian (Шафранская К.С., Иванов С.В., Моисеенков Г.В., Казачек Я.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Возможность использования модифицированной шкалы EUROSCORE для оценки годового прогноза коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Патология кровообращения и кардиохирургия 2010;2:52–56).
  4. Pljushh M.G., Jarustovskij M.B. Abramjan M.V., Nazarova E.I., Podshekoldina O.O. Neutrophil gelatinase; associated lipocalin — early marker of acute kidney injury in patients after open heart and vascular surgeries. Bjulljuten' NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN 2012;13(3):53–59. Russian (Плющ М.Г., Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Назарова Е.И., Подщеколдина О.О. Нейтрофильный желатиназо; ассоциированный липокалин — ранний маркер острого повреждения почек у пациентов после открытых операций на сердце и сосудах. Бюллютень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2012;13(3):53–59).
  5. Haase-Fielitz A., Bellomo R., Devarjan P. The predictive performance of plasma neitrophil gelatinase; associated lipocalin (NGAL) increases with grade of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3349–3354.
  6. Nickolas T.L., O 'Rourke M.J., Yang J. Sensitivity and specifity of a single emergency department measurement of urinary neitrophil gelatinase; associated lipocalin for diagnosing acure kidney injury. Ann Intern Med 2008;148:810–819.
  7. Roques F., Nashef S.A., Michel P., Gauducheau E., de Vincentiis C., Baudet E., Cortina J., David M., Faichney A., Gabrielle F., Gams E., Harjula A., Jones M.T., Pintor P.P., Salamon R., Thulin L. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15(6):816–822.
  8. National guidelines «Chronic kidney disease: basic provisions, definition, diagnostics, screening and approaches to prevention and treatment» http://journal.nephrolog.ru/ckd/. Russian (Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению» http://journal.nephrolog.ru/ckd/).
  9. Shafranskaja K.S., Kashtalap V.V., Kuz'mina A.A., Gruzdeva O.V., Grigorev A.M., Sumin A.N., Barbarash O.L., Barbarash L.S. Role of cystatin C in predicting the risk of adverse outcomes development in coronary artery bypass grafting in hospital period. Rossijskiuu kardiologicheskiu zhurnal 2013;3(101):45–50. Russian (Шафранская К.С., Кашталап В.В., Кузьмина А.А., Груздева О.В., Григорьев А.М., Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Роль цистатина С в прогнозировании риска развития неблагоприятных исходов коронарного шунтирования в госпитальном периоде. Российский кардиологический журнал 2013;3(101):45–50).
  10. Tokmakova M.P., Skali H., Kenchaiah S., Braunwald E., Rouleau J.L., Packer M., Chertow G.M., Moyé L.A., Pfeffer M.A., Solomon S.D. Chronic kidney disease, cardiovascular risk, and response to angiotensin; converting enzyme inhibition after myocardial infarction: the survival and ventricular enlargement (SAVE) study. Circulation 2004;110:3667–3673.
  11. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical PracticeGuidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl2):Sl–180.
  12. Uchino S. Serum creatinine. Curr Opin Crit Care 2010;16:562—567.
  13. Bagshaw S.M., George C., Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1569–1574.
  14. Chernaja M.A., Morozov Ju.A., Gladysheva V.G., Krapivkin I.A. Chastota i prichiny razvitija pochechnoj disfunkcii u bol’nyh posle operacij na serdce v uslovijah iskusstvennogo krovoobrashhenija Vestnik intensivnoj terapii 2005;2:73–75. Russian (Черная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г., Крапивкин И.А. Частота и причины развития почечной дисфункции у больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестник интенсивной терапии 2005;2:73–75).
  15. Kümpers P., Hafer C., Lukasz A., Lichtinghagen R. Serum neitrophil gelatinase; associated lipocalin at inception of renal replacement therapy predicts survival in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care 2010;14:9. Epab. 2010. Feb. 1.
  16. Kjeldsen L., Bainton D.F., Sengelov H., Borregaard N. Identification of neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel matrix protein of specific granules in human neutrophils Blood. 1994 Feb 1;83(3):799-807.
  17. Cruz D.N., de Cal M., Garzotto F. Plasma neitrophil gelatinase; associated lipocalin is an early biomarker for acute kidney injury in an adult ICU population. Intensive Care Med 2010;36:444–451.
  18. Morgera S., Kraft A.K., Siebert G. Long; term outcomes in acute renal failure patients treeted with continuous renal replacement therapies. Am J Kidney Dis 2002;40:275–279.
  19. Fio T.H., Smith K.D., Sato S. Lipocalin 2 mediates an innate immune response to bacterial infection by sequestrating iron. Nature 2004;432:917–921.
  20. Strong R.K., Bratt T., Cowland J.B. Expression, purification, crystallization and crystallographic characterization of dimeric and monomeric human neitrophil gelatinase; associated lipocalin (NGAL). Acta Crystallogr D Biol Crystallogr 1998;54:93–95.
  21. Mishra J., Mori K., Ma O. Amelioration of ischemic acute renal injury by neitrophil gelatinase; associated lipocalin. J Am Soc Nephrol 2004;15:3073–3082.
  22. Yang J., Goetz D., Li J.Y. An iron delivery pathway mediated by lipocalin. Mol Cell 2002;10:1045–1056.
  23. Mishra J., Dent C., Tarabishi R. Neitrophil gelatinase; associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet 2005;365:1231–1238.
  24. Roudkenar M.H., Halabian R., Ghasemipour Z. Neitrophil gelatinase; associated lipocalin acts as a protective factor against H(2)O(2) toxicity. Arch Med Res 2008;39:560–566.
  25. Bennett M., Dent C.L., Ma O. Urine NGAL predicts severity of acute kidney injury after cardiac surgery: a prospective study. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:665–673.
  26. Mishra J., Dent C., Tarabishi R. Neitrophil gelatinase; associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet 2005;365:1231–1238.
  27. Wagener G., Jan M., Kim M. Association between increases in urinary neitrophil gelatinase; associated lipocalin and acute renal dysfunction after adult cardiac surgery. Anesthesiology 2006;105:485–491.
  28. Haase-Fielitz A., Bellomo R., Devarjan P. The predictive performance of plasma neitrophil gelatinase; associated lipocalin (NGAL) increases with grade of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3349–3354.

Об авторах / Для корреспонденции

Барбараш О.Л. - д.м.н., проф., директор ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; зав. кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ.
Кашталап В.В. - д.м.н., зав. лабораторией патофизиологии мультифокального атеросклероза ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; доцент кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ.
Кривошапова К.Е. - лаборант-исследователь лаборатории патологии кровообращения ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; аспирант кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ.
ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово
Кузьмина О.К. - мл.н.с. лаборатории кардиоваскулярного протезирования.
Сумин Д.А. - аспирант.
Учасова Е.Г. - к.м.н., ст.н.с. лаборатории исследования гомеостаза.
Иванов С.В. - д.м.н., вед.н.с. лаборатории реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза.
Лаборатория патофизиологии мультифокального атеросклероза
Шафранская К.С. - к.м.н., н.с. лаборатории.
Зыков М.В. - к.м.н., н.с. лаборатории.
E-mail: kssh_83@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь