Роль молекулы повреждения почек 1-го типа в оценке риска развития осложнений в стационаре после операции коронарного шунтирования

Цель — оценить значение молекулы повреждения почек 1-го типа (KIM-1) для прогнозирования риска развития осложнений в стационаре у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ). В исследование включены 719 пациентов, подвергшихся КШ в ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН в период с марта 2011 г. по апрель 2012 г. Всем пациентам перед проведением КШ и на 7-е сутки после вмешательства определяли концентрацию креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а также концентрацию KIM-1 в моче. Оценивали частоту развития неблагоприятных исходов хирургического вмешательства (инфаркта миокарда, инсульта или транзиторной ишемической атаки, острой или прогрессирование хронической почечной недостаточности, ремедиастинотомии) в период пребывания в стационаре. У всех пациентов оценивали риск смерти в стационаре по шкале EuroSCORE. До операции у пациентов различных групп риска по EuroSCORE не было статистически значимых различий по уровню креатинина в сыворотке крови. При этом уровень KIM-1 в моче до операции у пациентов групп среднего и высокого риска был достоверно выше, чем у пациентов группы низкого риска. У пациентов с осложненным течением КШ как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде выявлены достоверно более высокие уровни KIM-1, при этом не выявлено различий по таким маркерам дисфункции почек, как концентрации креатинина и СКФ. Сделан вывод, что предоперационная оценка уровня KIM-1 может служить маркером осложненного течения послеоперационного периода при выполнении операции КШ.

Коронарное шунтирование (КШ) — эффективный метод лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. Главными причинами смерти больных в период пребывания в стационаре после КШ остаются инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, острое повреждение почек (ОПП) с развитием почечной недостаточности. Для прогнозирования риска смерти в период пребывания в стационаре больных, подвергшихся КШ, традиционно используется шкала EuroSCORE. Однако в этой шкале дисфункция почек оценивается только по уровню креатинина крови >200 мкмоль/л. Адекватная оценка риска нарушения функций почек с помощью биологических маркеров может иметь бо'льшую прогностическую ценность, чем традиционные методы, основанные на количественном определении показателей, повышающихся в случае, если появляется развернутая стадия острой дисфункции почек. Известно также, что в основе сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и почечных осложнений КШ находятся единые патофизиологические звенья, включая снижение фракции изгнания левого желудочка, длительность искусственного кровообращения, интенсивность системного воспалительного ответа [2]. Это позволяет использовать ряд ранних маркеров дисфункции почек и для прогнозирования ССО [3, 4].

По мнению некоторых авторов, одним из наиболее информативных биомаркеров раннего повреждения почек может служить молекула повреждения почек 1-го типа (KIM-1) в моче [5, 6]. Этот биологический маркер является структурным гликопротеином I типа эпителиальных клеток проксимальных канальцев почек, который не выделяется почками у здоровых людей, однако при повреждении проксимальных почечных канальцев обнаруживается в моче. До сих пор отсутствуют убедительные данные о возможности использования этого биологического маркера для прогнозирования риска развития осложнений КШ.

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической и прогностической значимости KIM-1 в развитии осложнений сосудистого и почечного генеза у больных ИБС в период пребывания в стационаре после операции КШ.

Материал и методы

Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Проанализировано течение периоперационного периода у 719 пациентов (576 мужчин и 143 женщин), подвергшихся операции КШ в ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН в период с марта 2011 г. по апрель 2012 г. Возраст пациентов составил от 33 до 78 (средний 59) лет. У всех пациентов перед проведением КШ и на 7-е сутки после вмешательства определяли концентрацию креатинина в сыворотке крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Концентрацию KIM-1 в моче определяли с помощью тест-систем за сутки до и на 7-е сутки после операции. Общепринятые референсные значения составляют 0,156—5,33 нг/мл. У всех пациентов оценивали риск летальности в стационаре в баллах по шкале EuroSCORE. В табл. 1 представлена клинико-анамнестическая характеристика пациентов. Диагноз хронической болезни почек верифицирован по ранее принятым критериям [7]. До операции β-адреноблокаторы принимали 690 (96%) пациентов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 702 (97,7%), антагонисты кальция — 654 (91%), нитраты пролонгированного действия — 258 (36%), статины — 194 (27%). Антиагреганты принимали 719 (100%) пациентов, однако за 7 сут до операции их отменяли, и пациентам с высоким функциональным классом (ФК) стенокардии был назначен низкомолекулярный гепарин.

У 668 (96%) пациентов операция КШ выполнялась в плановом порядке, у 24 (3,4%) — по срочным показаниям (без выписки из стационара после проведения коронарографии), у них выявлено субтотальное поражение ствола левой коронарной артерии в сочетании с субтотальным стенозом или окклюзией правой коронарной, передней нисходящей артерии или огибающей артерии. Экстренная операция КШ выполнена у 3 (0,4%) пациентов по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, в 1 случае — у пациента с кардиогенным шоком.

На 10—12-е сутки после операции оценивали развитие ССО (смерть, ИМ, гемодинамически значимые пароксизмальные нарушения ритма сердца, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ОПП или прогрессирование почечной недостаточности, энцефалопатия, прогрессирование ишемии нижних конечностей, выполнение ремедиастинотомии п...

Шафранская К.С., Учасова Е.Г., Сумин Д.А., Кривошапова К.Е., Калаева В.В., Евсеева М.В., Каретникова В.Н., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.