Урология №1 (supplement) / 2016
Роль мужчины в привычном невынашивании беременности у супруги
Отделение андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России; кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России; первое гинекологическое отделение (сохранения и восстановления репродуктивной функции) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России
В обзорной статье на основе данных литературы и результатов собственных исследований рассматривается роль мужчины в привычном невынашивании беременности (ПНБ) и репродуктивных потерях у супруги. Подробно описано отрицательное влияние повышенного уровня фрагментации ДНК сперматозоидов на течение беременности, особенно в I триместре, возникновение ПНБ или неразвивающейся беременности, на эффективность использования программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Рассмотрены этиология и патогенез возникновения повреждений ДНК сперматозоидов. Представлены положительные эффекты коррекции неблагоприятных факторов образа жизни, роль варикоцелэктомии и антиоксидантной терапии, а также новых достижений ВРТ. Указывается на значение различных нарушений (транслокаций) в нормальном кариотипе мужчин в патогенезе репродуктивных потерь беременности. Рассмотрена роль урологической хирургии, преимплантационной генетической диагностики в решении данной проблемы. Предложены новые пути решения проблемы ПНБ в паре путем коррекции нарушений у мужчины.
Введение. Долгое время считалось, что привычное невынашивание беременности (ПНБ) – исключительно женская проблема. Полагали, что роль мужчины сводится к зачатию и ход беременности никаким образом не зависит от состояния здоровья мужчины. В супружеской паре женщина могла годами безуспешно лечиться от ПНБ, но проблема не решалась. Гинекологи уже испробовали все, что есть у них в арсенале, и не знали, что еще можно сделать для ликвидации проблемы ПНБ. И тут оказалось, что не все зависит от женщины!
Половина генетического материала эмбриона – от мужчины. В последнее время появляется все больше и больше данных о влиянии качества сперматозоидов не только на сам процесс оплодотворения, но и на развитие эмбрионов, особенно на ранних сроках.
В настоящее время около 15–20% всех наступивших беременностей заканчивается неудачно – беременность либо не развивается, либо прерывается (выкидыш) [1, 2]. К данной категории можно отнести также и внематочную беременность. Все эти состояния входят в понятие «репродуктивные потери беременности». Значительную долю среди них занимают неудачные попытки применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – неразвивающиеся беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и/или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).
Принято считать, что в абсолютно здоровой супружеской паре может встречаться не более 3 случаев невынашивания беременности на сроках до 20 нед беременности и это не требует какого-либо лечения. Однако при превышении этого порога состояние уже называют ПНБ, или привычным выкидышем. Существует мнение, что этот диагноз должен ставиться уже после 2 произошедших выкидышей, поскольку вероятность последующего невынашивания беременности после 2 и 3 выкидышей схожа [2]. Частота ПНБ в популяции составляет 2% от числа беременностей. Риск повторного невынашивания после 2 выкидышей составляет 24%, после 3 – 30%, после 4 – 40% [3, 4].
Основными причинами ПНБ на сегодняшний день считаются такие изменения в женском здоровье, как инфекции мочеполовой системы, нарушения гемостаза (предрасположенность к тромбофиллиям, нарушения фолатного цикла и пр.), антифосфолипидный синдром, совпадения в системе HLA (II класса), хромосомные анеуплоидии [4, 5].
Мужской фактор бесплодного брака и ПНБ
В то же время остается невыясненной роль мужского фактора в ПНБ. До сих пор считалось, что мужчинам необходимо только провести лечение инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Следовало добиться эрадикации возбудителей инфекций, в том числе передающихся половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и т.д.).
Однако в последнее время были выяснены новые обстоятельства. Как известно, с возрастом у женщин снижаются овариальный резерв и целостность ооцитов. У мужчин существует способность поддерживать определенный уровень фертильности в течение всей жизни, при этом эта функция снижается очень постепенно. Наблюдается снижение уровня половых гормонов, ухудшение сексуальной функции, ухудшение показателей сперматогенеза и как следствие – снижение фертильности. Кроме того, увеличивается частота неблагоприятных исходов беременности, мутаций сперматозоидов de novo (растут на 4% в год) и чаще встречаются хромосомные анеуплоидии. Все это приводит к репродуктивным потерям беременности или врожденным дефектам и заболеваниям у потомства [6].
Возрастные изменения качества сперматозоидов
С возрастом изменения обычных параметров спермы проявляются в сокращении объема спермы, уменьшении общего количества сперматозоидов, ухудшении подвижности и морфологии сперматозоидов. При этом концентрация сперматозоидов достоверно не меняется. Многие изменения до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Этиология таких изменений связана с накоплением с возрастом сопутствующих заболеваний, таких как сосудистая недостаточность (диабет, артериальная гипертензия), хронические инфекции (простатит и др.), ожирение, гормональная недостаточность. Однако до конца этиология все еще четко не определена [6].
L. Vagnini и соавт. [17] оценивали влияние возраста на качество спермы. Оказалось, что с возрастом уменьшается количество и качество сперматозоидов, увеличивается количество сперматозоидов с большими ядерными вакуолями (более 50% объема ядра), значительно возрастает степень фрагментации ДНК сперматозоидов (TUNEL, p<0,05). Авторы делают следующий вывод: возраст не только матери, но и отца влияет на репродуктивные способности пары [7].
Репродуктивные потери – роль повреждения (фрагментации) ДНК сперматозоидов
Фрагментация ДНК сперматозоидов – нарушение целостности ДНК сперматозоидов, связанное с упаковкой патологического хроматина или дефицита протамина, оказывающее негативное влияние на репродуктивные исходы при естественном зачатии или в программах ВРТ. У бесплодных мужчин доля сперматозоидов с нарушением целостности ДНК составляет более 30%, при этом у здоровых фертильных мужчин она не превышает 15%. При фрагментации ДНК спермы бол...
