Роль мультифокального атеросклероза в реализации новых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

01.08.2013
812

ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, 6; ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ

Цель исследования: изучение прогностической значимости мультифокального атеросклероза (МФА) в отношении риска развития новых кардиоваскулярных катастроф у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) в течение одного года наблюдения. Материал и методы исследования: в исследование включены 266 пациента с ОКСбпST, которым наряду с рутинными методами исследования проведены коронарная ангиография и цветное дуплексное сканирование периферических артерий (ПА). Через год проводилась оценка наличия «конечных точек» (кардиоваскулярной смерти, инсульта, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, декомпенсации сердечной недостаточности). Результаты: максимальный балл по шкале GRACE выявлен у пациентов с МФА (сочетанное поражение коронарных артерий – КА и ПА). По сравнению с больными без поражения КА и ПА неблагоприятные исходы в течение года возникали в 2 раза чаще при наличии поражения только КА, в 3 раза — при сочетании поражения КА и стенозов ПА – менее 50%, в 4 раза — при поражении КА и стенозах ПА – более 50%. Проведение чрескожного коронарного вмешательства на госпитальном этапе в 3,3 раза улучшало отдаленный прогноз у пациентов с однососудистым поражением КА и отсутствием стенозов ПА и в 1,8 раза — у пациентов с многососудистым поражением КА и стенозами ПА более 50%. Выводы: наличие даже незначимых стенозов ПА у больных ОКСбпST предопределяет высокую частоту неблагоприятных событий в течение одного года наблюдения.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) занимает первое место по заболеваемости и смертности в экономически развитых странах [1]. Частота летальных исходов через 4 года после первичной госпитализации у пациентов с ОКСбпST в 2 раза превышает таковую у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST) [2]. До сих пор актуален поиск маркеров неблагоприятного течения острого коронарного синдрома (ОКС).

В большинстве случаев причиной развития ОКСбпST служит атеросклероз коронарных артерий (КА) [3]. Однако атеросклероз — системное заболевание, поражающее все сосудистые бассейны [4]. Неблагоприятная прогностическая роль мультифокального атеросклероза (МФА) доказана для больных с различными его проявлениями. Для находящихся в стабильном состоянии пациентов с клинически проявляющимся поражением сосудистых бассейнов, включенных в регистр REACH, частота развития неблагоприятных исходов («конечных точек») — инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, смерти от сердечно-сосудистых осложнений, повторных госпитализаций — в течение 3 лет наблюдения была значительно выше у пациентов с МФА (40,5% против 25,5%; р

В большинстве исследований, посвященных проблеме МФА, учитывали только клинически проявляющееся поражение артериальных бассейнов. Влияние на прогноз факта выявления гемодинамически незначимых стенозов оценивалось гораздо реже. Так, в проспективном исследовании CAFES-CAVE [7], включавшем пациентов без клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии, наличие нестенозирующего атеросклероза периферических артерий (ПА) ассоциировалось с умеренным, а стенозирующего — с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. По результатам проведенного в 2008—2009 гг. в Кемеровском кардиологическом диспансере исследования, такие проявления МФА, как утолщение интимы—медии (ТИМ) и гемодинамически незначимые стенозы ПА имели неблагоприятное прогностическое значение для пациентов с ОКСпST [8].

В целях оценки как госпитального, так и отдаленного прогнозов у пациентов с ОКСбпST применяется много шкал. Чаще используются TIMI, GRACE, PURSUIT, которые обладают лишь удовлетворительной прогностической значимостью. Поэтому большое значение имеет выявление новых факторов, которые позволили бы улучшить качество стратификации риска развития осложнений ОКСбпST.

На основании изложенного предполагается, что выявление периферического атеросклероза у больных ОКСбпST позволит получить более ценную информацию о степени риска развития неблагоприятных исходов заболевания.

Целью настоящего исследования явились оценка распространенности и выраженности МФА, изучение его прогностической значимости в отношении риска развития новых сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с ОКСбпST в течение года наблюдения.

Материал и методы

В исследование включены 266 пациентов, последовательно госпитализированных в Кемеровский кардиологический диспансер по поводу ОКСбпST. Критериями включения являлись нестабильная стенокардия (НС) IB, IC, IIIB, IIIC классов по классификации Е. Braunwald [9] и Q-необразующий ИМ, развившиеся в течение 24 ч до госпитализации. Критериями исключения были возраст моложе 18 лет, наличие тяжелой соматической патологии (онкологические, системные и психические заболевания). Все пациенты, включенные в исследование, подписали форму информированного согласия. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера.

В первый час госпитализации осуществлялась оценка клинико-анамнестических данных (табл. 1), показателей общего и биохимического анализов крови (креатинин, глюкоза), коагулограммы, липидограммы, эхокардиографии (ЭхоКГ), в период пребывания больных в стационаре оценивали тактику лечения и госпитальный прогноз. Всем больным проведены коронарография (КГ) и цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий (ЭКА), артерий нижних конечностей (АНК) на аппарате ультразвуковой диагностики Vivid 7 Dimension при помощи линейных датчиков с частотой 5—7 МГц (для ЭКА), конвексного датчика с частотой 2,5—3 МГц и линейного — 5 МГц (для АНК). Оценена ТИМ в дистальной, средней и проксимальной точках общей сонной артерии с вычислением среднего значения, при этом нормальной считали ТИМ менее 1 мм [10].

В табл. 1 представлены исходные клинико-анамнестические характеристики пациентов, включенных в регистр ОКСбпST. Доля мужчин, средний возраст которых был 58,3 (57,1; 59,6) года, составила 66,9% (n=178), доля женщин, средний возраст которых составил 63,0 (61,2; 64,7) года — 33,1% (n=88). Поводом для госпитализации у 95 (35,7%) пациентов была НС, у 171 (64,3%) больных — Q-необразующий ИМ, из них 10,5% (n=18) имели острую сердечную недостаточность (СН) II—IV класса по классификации Т. Killip. На госпитальном этапе у одного пациента выявлены проявления хронической ишемии нижних конечностей I степени, у 10 — IIA степени, у 4 — IIB степени по классификации Покровского—Фонтейна. Структура диагнозов при выписке была следующей: у 95 (35,7%) пациентов имелся диагноз НС, у 149 (56,0%) — Q-необразующего ИМ, 22 (8,3%) — Q-образующего ИМ. Через год проводили оценку проведенной терапии, факта выполнения реваскуляризации, наличия «конечных точек» (сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу инсульта, ИМ, НС, декомпенсация хронической СН). Статус (жив или умер) определен у 248 пациентов, тогда как подробно выяснить наличие других «конечных точек» и объем принимаемой терапии удалось у 223 больных.

Статистическую обработку данных исследования осуществляли с помощью программы SPSS версии 16.0. Для исследования зависимостей между переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Две независимые группы по количественному признаку сравнивали с помощью U-критерия Манна—Уитни или метода Колмогорова—Смирнова, 3 независимые группы и более — с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу—Уоллису с последующим парным сравнением групп с использованием непараметрического теста Манна—Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Анализ различия частот в трех независимых группах и более проводили при помощи критерия χ2 по Пирсону, в двух независимых группах — при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия χ2 с поправкой Йетса. Для относительных величин значения представлены в виде процентного соотношения, для количественных – в виде среднего и 95% доверительного интервала.

Для выявления независимых предикторов развития неблагоприятных исходов использовали регрессионный анализ выживаемости по Коксу. Различия считали статистически значимыми при р

Результаты

В настоящем исследовании за факт наличия мультифокального поражения атеросклерозом принимали любые стенозы более чем в одном сосудистом бассейне. Стенозы ЭКА диагностированы у 91 (34,2%) пациента: у 29 (10,8%) больных имелись стенозы менее 30%, у 35 (13,2%) — от 30 до 50%, у 24 (9,1%) — более 50%, у 3 (1,1%) — окклюзия ЭКА. Стенозы чаще локализовались во внутренней сонной артерии (n=63; 69,2%), сочетанное поражение внутренней сонной и общей сонной артерий диагностировано у 20 (22%) больных, общей сонной, внутренней сонной и подключичной артерий — у 1 (1,1%). Частота изолированных стенозов общей сонной, позвоночной и подключичной артерий была мала и составила 4,4% (n=4), 2,2% (n=2) и 1,1% (n=1) соответственно. АНК были поражены у 61 (23%) больного: стенозы менее 30% имелись у 18 (6,8%) пациентов, от 30% до 50% — у 14 (5,3%), более 50% — у 8 (3,0%), окклюзия — у 21 (7,9%). Из всех поражений АНК 29,5% (n=18) приходилось на общую бедренную артерию, 9,8% (n=6) — на переднюю большеберцовую артерию, а задняя большеберцовая и поверхностная бедренная артерии имели стенозы в одинаковом числе случаев (6,6%; n=4).

Атеросклероз двух сосудов русла АНК имели 26,2% (n=16), трех сосудов — 9,8% (n=6), диффузный атеросклероз АНК — 11,5% (n=7) пациентов.

По данным КГ, однососудистое поражение (с учетом стеноза любой степени) имелось у 60 (22,6%) пациентов, при этом стенозы передней нисходящей артерии (ПНА) и ее ветвей выявлены у 43 (71,7%) пациентов, правой коронарной артерий (ПКА) — у 11 (18,3%), огибающей артерии (ОА) — у 6 (10%). Двухсосудистое поражение КА выявлено у 75 (28,2%) больных: стенозы ПНА+ПКА имелись у 23 (30,7%) пациентов, ПНА+ОА — у 23 (30,7%), ОА+ПКА — у 16 (21,3%), ствола левой коронарной артерии — у 13 (17,3%). У 112 (42,1%) пациентов диагностировано трехсосудистое поражение КА. Не выявлены стенозы КА у 19 (7,1%) больных.

Таким образом, поражение одного сосудистого бассейна (коронарного) обнаружено у 130 (48,9%) больных. Стенозы двух сосудистых бассейнов диагностированы у 82 (30,8%) пациентов, при этом в 21% (n=56) случаев имелись стенозы КА и ЭКА, в 9,8% (n=26) — стенозы АНК и КА. Поражение трех артериальных бассейнов выявлено у 36 (13,2%) больных. Не имели поражений ни в одном сосудистом бассейне 19 (7,1%) пациентов.

Для решения поставленной цели были созданы группы сравнения на основании наличия и степени стенозов ПА. В 1-ю группу вошли 19 пациентов без стенозов как КА, так и ПА, во 2-ю — 130 пациентов с поражением только КА, в 3-ю — 67 больных с любыми стенозами КА и стенозами ПА менее 50%, в 4-ю — 50 пациентов с любыми стенозами КА и стенозами ПА от 50% и более (табл. 2).

В 1-й группе пациентов преобладали женщины.

С увеличением степени выраженности атеросклероза увеличивался возраст пациентов (р

При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь средней силы между количеством пораженных артериальных бассейнов и возрастом пациента (r=0,27; р

Выявлено, что при увеличении выраженности атеросклеротического поражения наблюдаются достоверно более высокие уровни изофермента МВ креатинфосфокиназы в течение госпитального периода (р

В табл. 4 представлены тактика ведения и госпитальный прогноз у больных ОКСбпST, разделенных в зависимости от проявлений атеросклероза. С увеличением количества пораженных бассейнов и степени стенозов ПА на госпитальном этапе уменьшалось число проведенных чрескожных коронарных вмешательств — ЧКВ (р=0,02), а также отмечена тенденция к возрастанию частоты развития «конечных точек» (рецидива ангинозных болей, ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смерти) за период пребывания в стационаре (р=0,06).

Максимальная оценка по шкале GRACE выявлена в группах пациентов с МФА: во 2-й группе — 100 (87;122) баллов, в 4-й группе — 109 (102; 126) баллов, минимальная — во 2-й: 88 (75; 103) баллов, средняя — в 1-й группе: 94 (78; 118) балла. Различия между 1-й и 4-й, 2-й и 3-й, 2-й и 4-й, 3-й и 4-й исследуемыми группами оказались достоверными: р1—4=0,02; р2—3=0,0008; р2—4

Значимых различий в приеме антитромбоцитарных, гиполипидемических и антигипертензивных препаратов в исследуемых группах на амбулаторном этапе реабилитации не было. За период годового наблюдения «конечные точки» развились у 67 (30%) пациентов, из которых 12 имели по 2 сердечно-сосудистые катастрофы (у 10 больных за год развились НС и ИМ, у 2 больных — НС и инсульт). Сердечно-сосудистая смертность в течение года составила 0,9% (умерли 2 пациента), комбинированная «конечная точка» (смерть и нефатальный ИМ) развились у 13 (5,8%) больных, при этом частота данных исходов в 1-й группе составила 0, во 2-й — 5,6%, в 3-й — 7,4%, в 4-й — 7,1% (р>0,05). В группах низкого, среднего и высокого риска развития смерти+нефатального ИМ по шкале GRACE частота таковых в собственном исследовании составила 6,4%, 6,1 и 4,3% соответственно. Оценка 6-месячного риска по шкале GRACE не проводилась ввиду того что из 13 больных с «конечными точками» (смерть или нефатальный ИМ) у 10 они отмечены в период с 6-го по 12-й месяц. Однако для пациента событием, угрожающим жизни, ухудшающим качество жизни и повышающим частоту инвалидизации, является не только ИМ, но и другие сердечно-сосудистые катастрофы — инсульт, НС и декомпенсация хронической СН.

В группах риска по шкале GRACE частота развития описанных «конечных точек» составила 30,5%, 39,8 и 25,5% соответственно (р1—2=0,01), тогда как в исследуемых группах по наличию и выраженности МФА наблюдалась статистически значимая закономерность повышения риска развития сердечно-сосудистых катастроф (табл. 5). По сравнению с 1-й группой неблагоприятные исходы возникали в 2 раза чаще при поражении только КА, в 3 раза — при сочетании поражения КА и стенозов ПА менее 50%, в 4 раза — при поражении КА и стенозах ПА более 50% (χ2=13,3; р=0,004).

Больным с поражением КА и стенозами ПА более 50% достоверно чаще в течение года после перенесенного ОКС проводилось коронарное шунтирование (χ2=7,9; р=0,049). По результатам ЦДС и ангиографии, реваскуляризация ПА рекомендована 10 пациентам. Однако в течение года таковая проведена только 6 больным, ввиду чего влияние этого фактора на прогноз не оценивалось.

Проведение ЧКВ на госпитальном этапе в 3,3 раза улучшало отдаленный прогноз у пациентов с однососудистым поражением КА в отсутствие МФА (с 41,7 до 12,5%; р=0,03) и в 1,8 раза — у пациентов с многососудистым поражением КА и стенозами ПА более 50% (с 57,7 до 31,3%; р=0,07). У пациентов же с многососудистым коронарным атеросклерозом вне зависимости от наличия МФА проведение ЧКВ на госпитальном этапе значимо не влияло на отдаленный прогноз (31,5 и 34,5% «конечных точек» при наличии и в отсутствие ЧКВ соответственно). Заключительным этапом проведен регрессионный анализ по Коксу с пошаговым отбором для определения значимых и независимых предикторов развития «конечных точек». Из множества «классических» факторов, таких как факторы, вошедшие в шкалы GRACE, TIMI, PURSUIT, а также прием в течение года стандартной терапии, пол, данные анамнеза (инсульт, курение, СД, заболевания легких, почек, кровотечения, онкологические заболевания), ФВ ЛЖ, по данным ЭхоКГ, локализация зоны ишемии, КК, уровень гликемии, анемии, ТИМ, степень выраженности МФА, количество пораженных КА, по данным КГ, длительность пребывания в стационаре после первичной госпитализации, наличие осложненного течения ОКС в период пребывания в стационаре, источник ритма на ЭКГ перед выпиской, в конечную модель прогноза вошел только один показатель — степень выраженности МФА (отношение шансов 1,5 [1,2—1,9] при 95% доверительном интервале; р=0,002).

Обсуждение

Имеющиеся в настоящее время данные о распространенности атеросклероза противоречивы, что обусловлено как различными критериями включения больных в исследования, так и методами выявления поражения сосудов. Наибольшая частота определена в работах, где критериями мультифокальности атеросклероза у больных ИБС являлись увеличение ТИМ или снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Так, в исследовании А. Huelmos и соавт. (2005) у 141 пациента с ОКС проводили оценку бессимптомного (ЛПИ>0,9, увеличение ТИМ, расширение инфраренального отдела аорты более 3 см в диаметре, по данным ультразвукового исследования) поражения ПА. Атеросклероз АНК диагностирован у 26% больных, из них у 64,9% имелось также поражение сонных артерий [11]. По результатам регистра PAMISCA, включающего данные 1410 больных с ОКС, P. Morillas и соавт. (2009) выявили, что у пациентов с ОКС и артериальной гипертонией — АГ (n=1101) атеросклероз АНК (ЛПИ>0,9) диагностирован в 42,6% случаев [12], тогда как среди всех пациентов с ОКС — в 39,8% [13], что значительно выше, чем в нашем исследовании (23,7%). В ранее опубликованном исследовании, посвященном изучению МФА у пациентов с ОКСпST [8], частота выявления сочетанного стенотического поражения КА и ЭКА составила 46,4%, КА и АНК — 1,5%. Стенозы трех сосудистых бассейнов диагностированы в 52,4% случаев. В настоящем исследовании среди пациентов с ОКСбпST частота сочетанного поражения КА и ЭКА составила 21%, КА и АНК — 9,8%, поражение трех сосудистых бассейнов — 13,2%. Значительно бóльшая распространенность МФА у пациентов с ОКСпST, скорее всего, обусловлена их более тяжелым статусом и старшим возрастом (61,8 года против 59,9 года).

В исследованиях, учитывающих только клинически проявляющееся поражение КА и ПА, частота выявления МФА была значительно ниже. Так, в регистре ОКСбпST CRUSADE получены следующие данные: у 11,2% пациентов имелось клинически проявляющееся поражение двух, а у 1,6% — трех сосудистых бассейнов [14]. В регистр MASCARA, проведенном в 2004—2005 гг., были включены 6745 больных ОКС. У всех пациентов оценивалось наличие клинически проявляющегося поражения АНК или ЭКА: у 597 (8,85%) больных имелось поражение АНК, у 392 (5,8%) — поражение ЭКА, у 131 (1,94%) — сочетанное поражение АНК и ЭКА, а у 5625 (83,4%) поражение АНК и ЭКА отсутствовало [6].

В настоящем исследовании выявлена связь МФА со следующими факторами риска (ФР), отягощающими течение и прогноз ИБС: возраст, стенокардия, ИМ и инсульт в анамнезе, систолическая дисфункция ЛЖ, дисфункция почек, депрессия сегмента ST при поступлении, курение, что не противоречит данным других авторов. Однако в отличие от F.A. Spencer (2007) и J.P. Kuijk (2009) мы не получили подтверждения связи МФА с такими ФР, как АГ в анамнезе, дефицит массы тела, застойная СН [15, 16]. При поражении КА и ПА ≥50% пациенты чаще страдали СД 2-го типа, чем при поражении только КА или КА и ПА

Большинство пациентов 1-й исследуемой группы (без стенозов КА и ПА) составили женщины, у которых имелись стенокардия и гиперхолестеринемия в анамнезе, в 50% случаев при поступлении на ЭКГ регистрировалась депрессия сегмента ST. Данные факты могут быть обусловлены, c одной стороны, проявлениями кардиального синдрома Х вследствие снижения вазодилатирующего коронарного резерва на уровне мелких интрамуральных артерий, не визуализируемых при КГ [20], с другой — гипердиагностикой ИБС и ОКС, в частности.

Наличие МФА достоверно коррелировало с тяжестью поражения коронарного русла, что согласуется с данными регистров PAMISCA, MASCARA и других исследователей [6, 12].

В настоящем исследовании данные о частоте отдаленной смерти и других сердечно-сосудистых осложнений у больных МФА с ОКС отличаются от результатов, полученных в других работах, что связано с различными критериями определения поражения ПА и длительностью наблюдения за пациентами. Согласно нашим данным, частота сердечно-сосудистой смерти через год составила 0,9%, ИМ — 4,9%, НС — 22,4%, инсульта — 2,2%. При этом МФА значимо ухудшал прогноз в плане развития «конечных точек» и НС. В исследовании THROMBO, изучавшем пациентов, перенесших ИМ в течение последних 2 мес, показано, что при сопутствующем поражении АНК (клиническая картина перемежающейся хромоты) риск смерти и нефатальных кардиальных осложнений через 26 мес от индексного события удваивался (38,5% против 17,8%), риск сердечно-сосудистой смерти увеличивался в 5 раз (19,2% против 3,6%; р=0,001) [21]. В регистре MASCARA, включившем 6745 пациентов с ОКС, также определено неблагоприятное влияние МФА на отдаленный прогноз: 6-месячная смертность была значительно выше у пациентов с поражением АНК (24,5%), ЭКА (22,4%) или при их сочетании (29,8%) по сравнению с таковой у больных без МФА (10,8%; р

В 2005 г. P.A. Gonsalves и соавт. показали, что прогностическая значимость шкалы GRACE в отношении определения риска смерти и развития ИМ в течение года у пациентов с ОКСбпST была значительно выше, чем у шкал TIMI и PURSUIT, а площадь под ROC-кривой составила 0,72 [24]. Однако в собственном исследовании шкала GRACE не проявила прогностической значимости: повышение средней оценки по данной шкале не ассоциировалось с увеличением частоты неблагоприятного исхода заболевания. Полученные данные не исключают высокую прогностическую эффективность шкалы GRACE, однако можно полагать, что для пациентов с ОКСбпST более молодого возраста данная шкала имеет низкую прогностическую силу. При этом средняя оценка по шкале GRACE наряду с наличием других ФР неблагоприятного течения заболевания (стенокардия и инсульт в анамнезе, систолическая дисфункция ЛЖ, курение, тяжелый коронарный атеросклероз) была выше у больных МФА. При включении всех возможных ранее исследуемых ФР в регрессионный анализ с пошаговым отбором только наличие МФА независимо от его выраженности значимо определяло высокий риск развития «конечной точки».

Выводы

У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST наличие мультифокального атеросклероза ассоциировано с высокой распространенностью таких факторов риска, как постинфарктный кардиосклероз, инсульт, стенокардия в анамнезе, многососудистое поражение коронарных артерий, снижение фракции выброса левого желудочка

Наличие мультифокального атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST предопределяет высокую частоту неблагоприятных исходов в течение года наблюдения после развития индексного события. При этом даже незначимый стеноз в периферических артериях является таким же важным фактором риска, как и значимое поражение, несмотря на более частое выявление в последнем случае факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

Список литературы

  1. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non—ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2007;50:652—726.
  2. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. The task force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:1598—1660.
  3. Руководство Национальной академии клинической биохимии по лабораторной медицинской практике использования биохимических маркеров при острых коронарных синдромах и сердечной недостаточности. Лаб диагн 2008;1:13—24.
  4. Poredos P., Jug B. The prevalence of peripheral arterial in high risk subjects and coronary or cerebrovascular patients. Angiology 2007;58:309—315.
  5. Панченко Е.П., Беленков Ю.Н. Характеристика и исходы атеротромбоза у амбулаторных больных в Российской Федерации (по материалам международного регистра REACH). Кардиология 2008;2:17—24.
  6. Ferreira-González I., Miralda G.P., Heras M. et al. Prognosis and Management of Patients With Acute Coronary Syndrome and Polyvascular Disease. Rev Esp Cardiol 2009;62:1012—1021.
  7. Belcaro G., Nicolaides A. N., Ramaswami G. et al. Carotid and femoral ultrasound morphology screening and cardiovascular events in low risk subjects: a 10-vear follow-up study (the CAFES-CAVE study). Atherosclerosis 2001;156:379—387.
  8. Барбараш О.Л., Зыков М.В., Кашталап В.В. и др. Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца. Кардиология 2011;8:66—71.
  9. Hamm С.W., Braunwald E. A Classification of Unstable Angina Revisited. Circulation 2000;102:118—122.
  10. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. В.П. Куликова. М: СТРОМ 2007;512.
  11. Huelmos А., Jiménez J., Guijarro C. et al. Underrecognized peripheral arterial disease in patients with acute coronary syndrome: prevalence of traditional and mergent cardiovascular risk factors. Rev Esp Cardiol 2005;58:1403—1410.
  12. Morillas P., Cordero A., Bertomeu V. Prognostic value of low ankle-brachial index in patients with hypertension and acute coronary syndromes. J Hypertension 2009;27:341—347.
  13. Bertomeu V., Morillas P., Gonzalez-Juanatey J.R. et al. Prevalence and prognostic influence of peripheral arterial disease in patients >or=40 years old admitted into hospital following an acute coronary event. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:189—196.
  14. Bhatt D.L., Peterson E.D., Harrington R.A. et al. Prior polyvascular disease: risk factor for adverse ischaemic outcomes in acute coronary syndromes. Eur Heart J 2009;30:1195—1202.
  15. Spencer F.A., Lessard D., Doubeni C. et al. Treatment practices and outcomes of patients with established peripheral arterial disease hospitalized with acute myocardial infarction in a community setting. Am Heart J 2007;153:140—146.
  16. Kuijk J.P., Flu W.J., Welten G.M. et al. Long-term prognosis of patients with peripheral arterial disease with or without polyvascular atherosclerotic disease. Eur Heart J 2009;32:992—999.
  17. Wiernsperger N., Bouskela E. Microcirculation: a preferred target for metformin looking beyond glycaemic control. J Expert Opin Pharmacother 2003;4:525—532.
  18. Wiernsperger N.F., Bouskela E. Microcirculation in insulin resistance and diabetes: more than just a complication. Diab Metab 2003;23:677—687.
  19. Васильева У.Ю., Скрыпник Д.И., Артамонова Ю.В. и др. Кардиальный синдром Х. Бюл НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Креативная кардиология 2004;3:134—139.
  20. Мищук Н.Е., Шусталь Н.Ф. Кардиальный синдром Х (микрососудистая стенокардия). Дистанционное обучение. Специальность: кардиология 2010;10:8—14.
  21. Narins C.R., Zareba W., Moss A.J. et al. Relationship between intermittent claudication, inflammation, thrombosis, and recurrent cardiac events among survivors of myocardial infarction. Arch Intern Med 2004;164:440—446.
  22. Коморовский Р.Р. Пронозування сердцевих подiй у хворих з гострими коронирними синдромами та супутнiм ураженням сонних артерiй. Укр кардиол журн 2006;3:21—27.
  23. Criqui M.H., Langer R.D., Fronek A. et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381—386.
  24. De Araújo Gonçalves P., Ferreira J., Aguiar C., Seabra-Gomes R. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005;26:865—872.

Об авторах / Для корреспонденции

ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово
Лаборатория нейро-сосудистой патологии
Бернс С.А. - д.м.н., проф., вед.н.с.
Зыкова Д.С. - аспирант.
Нагирняк О.А. - аспирант.
Барбараш О.Л. - д.м.н., проф., директор Института, зав. кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ.
Лаборатория патофизиологии мультифокального атеросклероза
Зыков М.В. - к.м.н., н.с., ассистент кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ.
Лаборатория патологии кровообращения
Шмидт Е.А - к.м.н., н.с.
МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер
Отделение неотложной кардиологии №2
Юхно Е.С. - врач-кардиолог.
E-mail: mds2207@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь