Роль мультифокального атеросклероза в реализации новых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

Цель исследования: изучение прогностической значимости мультифокального атеросклероза (МФА) в отношении риска развития новых кардиоваскулярных катастроф у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) в течение одного года наблюдения. Материал и методы исследования: в исследование включены 266 пациента с ОКСбпST, которым наряду с рутинными методами исследования проведены коронарная ангиография и цветное дуплексное сканирование периферических артерий (ПА). Через год проводилась оценка наличия «конечных точек» (кардиоваскулярной смерти, инсульта, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, декомпенсации сердечной недостаточности). Результаты: максимальный балл по шкале GRACE выявлен у пациентов с МФА (сочетанное поражение коронарных артерий – КА и ПА). По сравнению с больными без поражения КА и ПА неблагоприятные исходы в течение года возникали в 2 раза чаще при наличии поражения только КА, в 3 раза — при сочетании поражения КА и стенозов ПА – менее 50%, в 4 раза — при поражении КА и стенозах ПА – более 50%. Проведение чрескожного коронарного вмешательства на госпитальном этапе в 3,3 раза улучшало отдаленный прогноз у пациентов с однососудистым поражением КА и отсутствием стенозов ПА и в 1,8 раза — у пациентов с многососудистым поражением КА и стенозами ПА более 50%. Выводы: наличие даже незначимых стенозов ПА у больных ОКСбпST предопределяет высокую частоту неблагоприятных событий в течение одного года наблюдения.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) занимает первое место по заболеваемости и смертности в экономически развитых странах [1]. Частота летальных исходов через 4 года после первичной госпитализации у пациентов с ОКСбпST в 2 раза превышает таковую у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST) [2]. До сих пор актуален поиск маркеров неблагоприятного течения острого коронарного синдрома (ОКС).

В большинстве случаев причиной развития ОКСбпST служит атеросклероз коронарных артерий (КА) [3]. Однако атеросклероз — системное заболевание, поражающее все сосудистые бассейны [4]. Неблагоприятная прогностическая роль мультифокального атеросклероза (МФА) доказана для больных с различными его проявлениями. Для находящихся в стабильном состоянии пациентов с клинически проявляющимся поражением сосудистых бассейнов, включенных в регистр REACH, частота развития неблагоприятных исходов («конечных точек») — инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, смерти от сердечно-сосудистых осложнений, повторных госпитализаций — в течение 3 лет наблюдения была значительно выше у пациентов с МФА (40,5% против 25,5%; р<0,001) [5]. Для больных ОКС неблагоприятная прогностическая роль МФА показана в регистре MASCARA: 6-месячная смертность у пациентов с МФА составила 29,8%, тогда как у больных без такового — 10,8% [6].

В большинстве исследований, посвященных проблеме МФА, учитывали только клинически проявляющееся поражение артериальных бассейнов. Влияние на прогноз факта выявления гемодинамически незначимых стенозов оценивалось гораздо реже. Так, в проспективном исследовании CAFES-CAVE [7], включавшем пациентов без клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии, наличие нестенозирующего атеросклероза периферических артерий (ПА) ассоциировалось с умеренным, а стенозирующего — с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. По результатам проведенного в 2008—2009 гг. в Кемеровском кардиологическом диспансере исследования, такие проявления МФА, как утолщение интимы—медии (ТИМ) и гемодинамически незначимые стенозы ПА имели неблагоприятное прогностическое значение для пациентов с ОКСпST [8].

В целях оценки как госпитального, так и отдаленного прогнозов у пациентов с ОКСбпST применяется много шкал. Чаще используются TIMI, GRACE, PURSUIT, которые обладают лишь удовлетворительной прогностической значимостью. Поэтому большое значение имеет выявление новых факторов, которые позволили бы улучшить качество стратификации риска развития осложнений ОКСбпST.

На основании изложенного предполагается, что выявление периферического атеросклероза у больных ОКСбпST позволит получить более ценную информацию о степени риска развития неблагоприятных исходов заболевания.

Целью настоящего исследования явились оценка распространенности и выраженности МФА, изучение его прогностической значимости в отношении риска развития новых сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с ОКСбпST в течение года наблюдения.

Материал и методы

В исследование включены 266 пациентов, последовательно госпитализированных в Кемеровский кардиологический диспансер по поводу ОКСбпST. Критериями включения являлись нестабильная стенокардия (НС) IB, IC, IIIB, IIIC классов по классификации Е. Braunwald [9] и Q-необразующий ИМ, развившиеся в течение 24 ч до госпитализации. Критериями исключения были возраст моложе 18 лет, наличие тяжелой соматической патологии (онкологические, системные и психические заболевания). Все пациенты, включенные в исследование, подписали форму информированного согласия. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера.

В первый час госпитализации осуществлялась оценка клинико-анамнестических данных (табл. 1), показателей общего и биохимического анализов крови (креатинин, глюкоза), коагулограммы, липидограммы, эхокардиографии (ЭхоКГ), в период пребывания больных в стационаре оценивали тактику лечения и госпитальный прогноз. Всем больным проведены коронарография (КГ) и цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий (ЭКА), артерий нижних конечностей (АНК) на аппарате ультразвуковой диагностики Vivid 7 Dimension при помощи линейных датчиков с частотой 5—7 МГц (для ЭКА), конвексного датчика с частотой 2,5—3 МГц и линейного — 5 МГц (для АНК). Оценена ТИМ в дистальной, средней и проксимальной точках общей сонной артерии с вычислением среднего значения, при этом нормальной считали ТИМ менее 1 мм [10].

В табл. 1 представлены исходные клинико-анамнестические характеристики пациентов, включенных в регистр ОКСбпST. Доля мужчин, средний возраст которых был 58,3 (57,1; 59,6) года, составила 66,9% (n=178), доля женщин, средний возраст которых составил 63,0 (61,2; 64,7) года — 33,1% (n=88). Поводом для госпитализации у 95 (35,7%) пациентов была НС, у 171 (64,3%) больных — Q-необразующий ИМ, из них 10,5% (n=18) имели острую сердечную недостаточность (СН) II—IV класса по классификации Т. Killip. На госпитальном этапе у одного пациента выявлены проявления хронической ишемии нижних конечностей I степени, у 10 — IIA степени, у 4 — IIB степени по классификации Покровского—Фонтейна. Структура диагнозов при выписке была следующей: у 95 (35,7%) пациентов имелся диагноз НС, у 149 (56,0%) — Q-необразующего ИМ, 22 (8,3%) — Q-образующего ИМ. Через год проводили оценку пр...

0,001)>

Бернс С.А., Зыкова Д.С., Зыков М.В., Шмидт Е.А., Юхно Е.С., Нагирняк О.А., Барбараш О.Л.