Роль мультиспиральной компьютерной томографии и стресс-эхокардиографии в оценке риска развития кардиологических осложнений при некардиальных операциях

Цель исследования состояла в сопоставлении результатов коронарографии (КГ) с данными мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий (КА), стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) и анализе частоты выявления гемодинамически значимого поражения КА при предоперационном обследовании больных. Проведен анализ историй болезни 92 пациентов (медиана возраста 59 лет), обследовавшихся перед операциями на некоронарных артериях или для исключения ишемической болезни сердца. Всем больным выполнялись селективная КГ и МСКТ КА. По результатам КГ были сформированы 2 группы пациентов: 1-я — со стенозами КА>70% (n=55) и 2-я — со стенозами <70% (n=37). Для выявления скрытой коронарной недостаточности 46 (50%) пациентам проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином. По данным КГ, гемодинамически значимые стенозы КА (более 70%, а для ствола левой КА — более 50%) выявлены в 91 из 324 исследованных артерий, наличие стенозов КА более 50% при МСКТ — в 184 артериях из 324. У 148 больных результаты МСКТ подтверждены наличием гемодинамически значимых стенозов при КГ (чувствительность 86%). Отсутствие поражения или стенозы КА менее 50% при МСКТ КА выявлялись в 368 артериях, в 345 случаях это было подтверждено КГ. Прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) составила 94%, а специфичность – 91%. Положительный результат стресс-ЭхоКГ отмечен у 41% больных I группы и у 20% II группы (р<0,001). Чувствительность в выявлении значимых стенозов КА для стресс-ЭхоКГ составила 41%, специфичность — 80%, а ПЦОР — только 14%. Диагностическая значимость МСКТ в выявлении стенозов КА>70% превосходит по чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов стресс-ЭхоКГ и оценку кальциевого индекса. Результаты исследования подтверждают значимость МСКТ КА в диагностике коронарного атеросклероза и позволяют рекомендовать данный метод в качестве скринингового в выявлении гемодинамически значимых поражений КА перед некардиальными операциями.

Кардиальные осложнения являются основной причиной летальных исходов при проведении некардиальных операций [1]. В последние годы показано также, что малые повреждения миокарда при таких операциях, сопровождающиеся изолированным повышением уровня тропонина, встречаются часто [2] и связаны с повышением 30-дневной смертности [3]. Частота повышения уровня тропонина при больших некардиальных операциях может достигать 22%, существенно превышая частоту развития клинически явных инфарктов миокарда — ИМ (2% в том же исследовании [4]). Неудивительно, что предоперационная оценка риска развития коронарных осложнений перед некардиальными операциями относится к одной из наиболее изученных областей медицины; в частности ей посвящены как международные [1, 5], так и отечественные [6] рекомендации. В них представлен алгоритм действий врача, основывающийся, во-первых, на стратификации риска хирургических вмешательств, во-вторых, на оценке индивидуального риска пациента.

Тем не менее и после выхода данных рекомендаций остаются спорные вопросы, преимущественно относящиеся к оценке и коррекции риска при выполнении «сосудистых» операций, которые наиболее часто сочетаются с поражением коронарных сосудов. Так, впечатление об отсутствии эффекта от превентивной реваскуляризации миокарда, возникшее после первых двух многоцентровых исследований [7, 8], не подтверждается в более поздних рандомизированных [9, 10] и когортных [11—13] исследованиях. При этом следует отметить, что 3 из этих исследований выполнены в российских условиях, заметно отличающихся от европейских по уровню распространения факторов риска и мультифокального атеросклероза [14].

Поэтому вновь становится актуальным вопрос о наиболее эффективном методе выявления больных, нуждающихся в реваскуляризации миокарда перед выполнением некардиальной операции [15].

У больных перед выполнением реконструктивных операций на некоронарных артериях наиболее предпочтительной оказалась диагностическая стратегия с проведением в повседневной практике в предоперационном периоде коронарографии (КГ) [9, 10, 15]. Эти данные заставляют вернуться к рассмотрению эффективности у больных данной категории поэтапной клинической оценки риска развития коронарных осложнений, описанной в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов и недавно принятых национальных рекомендациях [1, 6].

Несмотря на то что КГ длительное время считается «золотым стандартом» в выявлении стенозов коронарных артерий (КА), до сих пор ведется непрерывный поиск альтернативного, более безопасного метода оценки риска развития коронарных осложнений у пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артериальных бассейнов. Одним из таких методов является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) КА, которая в последнее время интенсивно изучается в различных клинических ситуациях [16, 17], в том числе перед проведением некоронарных операций на сердце [18—21]. Однако возможность использования МСКТ КА для оценки риска развития коронарных осложнений перед некардиальными операциями до сих пор практически не изучена.

Цель настоящего исследования — сопоставить результаты КГ с данными МСКТ, стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) и проанализировать частоту выявления гемодинамически значимого поражения КА при предоперационном обследовании больных.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 92 пациентов (61 мужчины, 31 женщины, медиана возраста 59 лет, от 54 до 64 лет), находившихся на госпитализации в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН в период с 2009 по 2012 г., которым выполнялось обследование перед хирургическими вмешательствами на периферических артериальных бассейнах или для исключения ишемической болезни сердца. Всем пациентам проводили селективную КГ и МСКТ с контрастированием КА. В сочетании с МСКТ выполняли количественную оценку коронарного кальциноза. Интервал между исследованиями не превышал 6 мес.

С целью выявления скрытой коронарной недостаточности проводили стресс-ЭхоКГ с добутамином.

В исследование не включали пациентов с непереносимостью рентгеноконтрастного вещества, некорригируемой высокой частотой сердечных сокращений — ЧСС (более 70 уд/мин), нарушениями ритма (фибрилляцией предсердий, частой экстрасистолией), противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов и хронической почечной недостаточностью.

Оценивали основные демографические показатели, наличие артериальной гипертензии (АГ), ИМ и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, стенокардии, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности (ХСН). ЭхоКГ проводили на аппарате Vivid-7 Dimension, при этом оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). С целью выявления стенотических поражений больным выполняли цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий и сосудов нижних конечностей. Ангиографию периферических артериальных бассейнов проводили для получения дополнительной информации об анатомических особенностях и локализации облитерирующих изменений после выполнения Ц...

Сумин А.Н., Корок Е.В., Коков А.Н., Жучкова Е.А., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.