Роль нарушения микробиоты влагалища в патогенезе рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему

Обзор посвящен проблеме рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин (РИМП). Рассмотрены факторы риска развития РИМП и роль в этой проблеме нарушений микробиоты влагалища. Кишечная палочка имеет особые факторы вирулентности, вызывающие инфицирование и колонизацию мочевых путей путем адгезии к уротелиальным клеткам, – выраженную вирулентность фактора типа 1 (или пили типа 1), запускающего воспалительную реакцию путем привлечения нейтрофилов в мочевой пузырь. Несмотря на то что РИМП не считаются жизненно угрожающим заболеванием, они оказывают существенное влияние на качество жизни, инвалидизирующее воздействие на здоровье женщин, интимные и социальные отношения, самооценку и трудоспособность, а также приводят к появлению раздражительности, усталости и неспособности сконцентрироваться вплоть до развития депрессии. Представлены современные взгляды на бактериальный вагиноз и связанный с ним «новый патогенез» РИМП. Существующая связь между факторами РИМП, сексуальной практикой и составом микробиома влагалища требует коррекции состава влагалищной флоры и проведения профилактических мероприятий и неантимикробного лечения. Основными механизмами развития РИМП являются реинфекция и бактериальная персистенция. Реинфицирование нижних мочевыводящих путей у женщин связано с постоянным восходящим поступлением микрофлоры из периуретральной области. Антибиотики являются наиболее распространенной схемой лечения ИМП, вместе с тем они становятся все более неэффективными из-за появления устойчивых к антибиотикам микроорганизмов. Глобальное появление UPEC с множественной лекарственной устойчивостью за последние 10 лет подчеркивает необходимость в альтернативных терапевтических и профилактических стратегиях борьбы с ИМП.
Заключение. Таким образом, формируется порочный круг: пациентка для лечения цистита принимает антибиотики часто или даже непрерывно, что ведет к развитию дисбиоза влагалища, бактериального вагиноза, кандидоза и появлению дискомфорта в области вульвы и уретры. Приведенные результаты клинических исследований подтвердили обоснованность, эффективность и безопасность применения витамина D3, D-маннозы, проантоцианидинов в лечении, профилактике и реабилитации пациентов с ИМП.

Основной целью данного обзора являются представление современных междисциплинарных взглядов специалистов на существующую связь между факторами риска развития рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (РИМП), сексуальной практикой и составом микробиома влагалища, а также необходимость коррекции состава влагалищной флоры и проведения профилактических мероприятий и неантимикробного лечения.

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) относятся к числу наиболее распространенных инфекций, с которыми сталкиваются женщины. НИМП характеризуются как инфекционно-воспалительный процесс в слизистой мочевого пузыря у небеременных и непостменопаузальных женщин при отсутствии анатомических и физиологических изменений мочеполового тракта, почечной дисфункции, сопутствующих заболеваний мочевого тракта и патологических выделений из половых путей. Приблизительно от 50 до 60% женщин заболевают ИМП в течение своей жизни [1], при этом одна треть испытывают хотя бы один эпизод до 24 лет [2]. РИМП определяется как два эпизода НИМП в течение 6 месяцев или более трех эпизодов в течение 12 месяцев, о чем свидетельствует посев мочи [3, 4]. У здоровых, сексуально активных женщин в пременопаузе эти инфекции возникают примерно 1 раз в 2 года. Сообщается, что почти у 20–30% женщин с эпизодом ИМП будет еще один эпизод, и примерно у 25% из них разовьется РИМП. Около 80% ИМП являются повторными. Однако эти цифры не являются абсолютно достоверными, они существенно занижены, поскольку примерно в 50% случаев ИМП пациентки не обращаются за медицинской помощью. Уропатогенная Escherichia coli (UPEC) – основной микроорганизм, ответственный за 70–95% как спорадических, так и рецидивирующих ИМП [4]. ИМП, вызванная UPEC, – это серьезное экономическое и социальное бремя, актуальная проблема общественного здравоохранения, напрямую связанная с проблемой роста антибиотикорезистентности в мире. Каждая женщина с рецидивирующей НИМП хотя бы раз в жизни самостоятельно принимала антибактериальный препарат без назначения врача.

Кишечная палочка имеет особые факторы вирулентности, вызывающие инфицирование и колонизацию мочевых путей путем адгезии к уротелиальным клеткам, – выраженную вирулентность фактора типа 1 (или пили типа 1) и P-пили (пиелонефрит-ассоциированные пили), запускающие воспалительную реакцию путем привлечения нейтрофилов в мочевой пузырь.

Несмотря на то что НИМП не считаются жизненно угрожающим заболеванием, они оказывают существенное влияние на качество жизни, инвалидизирующее воздействие на здоровье женщин, интимные и социальные отношения, самооценку и трудоспособность, а также приводят к появлению раздражительности, усталости и неспособности сконцентрироваться вплоть до развития депрессии [5, 6]. Одномоментное поперечное углубленное исследование (the VuNet – Vulvodynia Network project) женщин с хронической болью в области вульвы, проведенное в 21 медицинском центре Италии в 2016–2018 гг., показало, что среди 1183 пациенток основным поводом для врачебной консультации была поверхностная диспареуния в 64,2% случаев, а 43,4% пациенток отмечали сексуальные расстройства в течение 1–5 лет. Факторами, связанными с болью в области вульвы, были наличие сахарного диабета у родителей (у отца – 8,6%; у матери – 8,4%), рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (32%) и ИМП (37,4%: рецидивирующий цистит в 19,5% и посткоитальный цистит в 17,9% случаев) [7].

Подавляющее большинство НИМП у женщин проявляются циститом и уретритом, поражая в первую очередь нижние мочевыводящие пути [8]. Факторы риска неосложненного цистита у взрослых женщин включают факторы окружающей среды, такие как частая смена половых партнеров, применение спермицидов, постменопауза и ИМП в анамнезе, а также генетические факторы, например, отсутствие секреции антигенов группы крови AB0 и ИМП у матери [9]. К факторам риска ИМП относятся также нарушение иммунной системы и факторы вирулентности уропатогенов. Анатомические и физиологические особенности женской уретры – еще один источник риска. Например, расстояние от уретры женщины до заднего прохода обратно пропорционально риску развития ИМП. Наблюдалась значительная разница между пациентками и контрольной группой по среднему расстоянию от уретры до ануса (4,8 против 5 см, P=0,03) [10–13]. Международные клинические рекомендации рассматривают сексуальную активность молодых пациенток как очевидный и неизбежный фактор риска, так как половой акт способствует механическому перемещению кишечной и вагинальной микрофлоры в полость уретры, исходя из анатомических особенностей женского мочеиспускательного канала.

Основными механизмами развития РИМП являются реинфекция и бактериальная персистенция. Реинфицирование нижних мочевыводящих путей у женщин связано с постоянным восходящим поступлением микрофлоры из периуретральной обла...

Зайцев А.В., Аполихина И.А., Ходырева Л.А., Берников А.Н., Куприянов Ю.А., Строганов Р.В., Арефьева О.А., Тетерина Т.А.