Роль повышения частоты сердечных сокращений в развитии артериальной гипертонии и ее исходов: место β-адреноблокаторов

В последнее время большой интерес приобрело значение частоты сердечных сокращений (ЧСС) для риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В целом ряде эпидемиологических исследований проведенных за последние 40 лет как в общей популяции, так и у больных артериальной гипертонией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) доказана ассоциация между ЧСС и частоты смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и коронарных исходов.

Анализ совокупности всех исследований показал, что повышенный уровень ЧСС является независимым прогностическим фактором риска развития ССО в популяции, а также предрасполагает к развитию АГ и ИБС [1, 2].

В крупнейшем мета-анализе M. Woodward и соавт. (2012), объединившем результаты 12 когортных исследований, в которых в течение 7,4 года наблюдались 112 680 человек, установлены достоверные различия по относительному риску (ОР) смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний при ЧСС>80 уд/мин и ЧСС<65 уд/мин (ОР=1,54 и 1,45 соответственно); причем каждое отклонение ЧСС на 10 уд/мин способствовало увеличению риска изучаемых исходов на 40% (рис. 1) [3].

Патогенез повышения ЧСС хорошо изучен. Основные причины, приводящие к развитию тахикардии, связаны с нарушением работы автономной нервной системы, в частности повышением симпатической и снижением парасимпатической активности [4]. Причем гиперактивности симпатической нервной системы придается главенствующая роль в повышении артериального давления (АД) и развитии АГ, благодаря стимуляции сердца и повышению сердечного выброса, стимуляции сосудистого тонуса и повышению резистентности сосудов, стимуляции почек и задержке жидкости. Одновременно с дисбалансом автономной нервной системы связано развитие целого ряда метаболических, трофических, реологических расстройств, которые в итоге приводят к повышению риска развития ССО и смерти [5]. Длительная (хроническая) активация симпатической части вегетативной нервной системы сопровождается поражением органов-мишеней АГ — развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ремоделированию сосудов за счет как прямого воздействия норадреналина, так и активации других факторов роста [6].

Взаимосвязь повышения ЧСС и повышения АД установлена в самых ранних исследованиях. Так, в 1945 г. R.L. Levy и соавт. опубликовали результаты своих наблюдений у молодых мужчин, у которых при транзиторном повышении ЧСС более 100 уд/мин во время физической активности отмечалось транзиторное повышение АД до 150/90 мм рт.ст. и показана связь с 5-летней сердечно-сосудистой смертностью [7].

Наиболее веские доказательства высокой значимости повышения ЧСС у пациентов с АГ получены во Фрамингемском когортном исследовании. В результате наблюдения 4530 больных с нелеченной АГ на протяжении 36 лет рассчитан ОР развития неблагоприятных исходов при повышении ЧСС на 40 уд/мин: 2,18 и 2,14 для общей смертности у мужчин и женщин, 1,68 и 1,70 для сердечно-сосудистой смертности у мужчин и женщин соответственно [8]. В более поздних исследованиях, когда стало очевидным, что снижения уровня АД на фоне антигипертензивной терапии недостаточно для максимального предупреждения смерти от ССО у пациентов с АГ, была установлена роль повышения ЧСС как дополнительного фактора неблагоприятного прогноза наряду с гиперхолестеринемией, гипергликемией, курением и ожирением. Так, в крупном популяционном эпидемиологическом исследовании во Франции по результатам 14-летнего наблюдения была установлена тесная взаимосвязь ЧСС и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с АГ (n=60 343) по сравнению с группой лиц с нормальным АД: повышение ЧСС>80 уд/мин было одним из достоверных факторов смерти от ССО (р<0,01), причем как у молодых (<55 лет), так и пожилых (>55 лет) пациентов (ОР=1,48 и 1,32 соответственно) [9]. В крупном клиническом исследовании (КИ) SYST-Eur при изучении предикторов смерти у 4682 пожилых больных с изолированной систолической АГ была доказана значимость повышения ЧСС (р<0,001), а у пациентов с ЧСС>79 уд/мин риск общей смерти был в 1,89 раза, а риск смерти от ССО — в 1,60 больше, чем в группе с более низкой ЧСС [10]. Схожие результаты о неблагоприятном влиянии повышенной ЧСС на исходы у пациентов с АГ получены еще в нескольких КИ. В исследовании с участием 4065 пациентов с АГ на фоне длительного лечения повышение ЧСС на 1 уд/мин ассоциировалось с увеличением риска смерти на 1%, а увеличение ЧСС на 5 уд/мин — с максимальным риском (ОР=1,51; р=0,035). Наибольший риск смерти отмечался у пациентов с повышением ЧСС в диапазоне 81—90 уд/мин: ОР смерти от всех причин и от ССО составил 1,64 и 1,75 соответственно [11].

В крупном КИ у пациентов с осложненной АГ и ГЛЖ повышение ЧСС на...

65>

Леонова М.В.