Роль различных факторов воздействия на эндометрий в повышении эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий

Вопрос повышения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остается актуальным, несмотря на активно продолжающиеся исследования, направленные на выявление причин неудач и новых методов лечения. Одним из основных факторов эффективности имплантации эмбриона является состояние эндометрия; для его изучения применяются молекулярно-генетические, иммуногистохимические методы. Учитывая изменения, выявляемые в эндометрии, перспективным является применение собственной плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP, Platelet rich plasma), в программах подготовки эндометрия к имплантации эмбриона. Анализ литературных источников по применению PRP в других направлениях медицины указывает на эффективность данного метода лечения по показателям как клинической симптоматики, так и ряду лабораторных и функциональных исследований. Применение PRP в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациенток с неудачными попытками имплантации позволит воздействовать на структуру и функциональную активность эндометрия.

Несмотря на активные поиски методов, повышающих эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), доля безуспешных циклов по-прежнему остается существенной. Сложность объясняется как разнородностью структуры пациенток с низкой эффективностью циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по возрасту, соматическому и гинекологическому анамнезу, фактору бесплодия и количеству неудач в прошлом, так и трудностями изучения состояния эндометрия. Многие механизмы, вовлеченные в процесс имплантации эмбриона, остаются недоступными для изучения по очевидным причинам. В России частота бесплодных браков колеблется от 17,2 до 24% в различных регионах [1].

Известно, что для успешного наступления беременности необходимо одновременное присутствие двух факторов: морфологически и генетически полноценного эмбриона и эндометрия с высоким имплантационным потенциалом [2].

Благодаря проведению преимплантационного генетического тестирования эмбрионов методом NGS (Next Generation Sequencing − секвенирование нового поколения), array CGH (Array Comparative Genomic Hybridization − микроматричная сравнительная геномная гибридизация), КФ-ПЦР (Quantitative Fluorescence PCR – QF-PCR) на моногенные заболевания, в исследовании эмбрионов достигнуты определенные успехи, что повышает эффективность циклов ЭКО до 70% [3]. Однако изучение состояния эндометрия, поиск улучшения его морфологических и иммунобиологических показателей продолжается.

Основные способы воздействия на эндометрий

В настоящее время применяются различные методы, оказывающие влияние на состояние эндометрия у женщин в программах ВРТ для повышения частоты имплантации эмбриона и, следовательно, шансов на рождение здорового ребенка.

Визуализация внутриматочной патологии при гистероскопии является золотым стандартом в оценке состояния полости матки, позволяющей провести прицельную биопсию для верификации генеза воспалительных заболеваний [4].

В крупном систематическом обзоре и метаанализе Pundir J. et al. [5] с участием 3179 женщин сравнивали проведение гистероскопии с отсутствием вмешательств в цикле ЭКО. В группе женщин, которым была проведена гистероскопия, частота наступления беременности (относительный риск (ОР) 1,44; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,08–1,92, P=0,01), а также коэффициент рождаемости (ОР 1,30; 95% ДИ 1,00–1,67, P=0,05) оказались более высокими. Положительный эффект от гистероскопии объясняется тем, что зачастую в полости матки обнаруживаются полипы эндометрия, миомы матки, внутриматочные перегородки и синехии, которые снижают эффективность проведения циклов ЭКО. Kodaman P. et al. [6] пришли к мнению, что гистероскопическая полипэктомия должна проводиться перед ЭКО, чтобы оптимизировать шансы на успешную имплантацию эмбрионов, так как она является минимально инвазивной процедурой с небольшим риском осложнений. В то же время Kamath M. et al. [7] утверждают, что полученных данных не хватает для назначения рутинной гистероскопии в качестве скрининга женщин для улучшения показателей репродуктивного успеха в циклах ЭКО.

Для повышения эффективности программ ЭКО предлагались и менее инвазивные воздействия на эндометрий. Так, было опубликовано несколько исследований о том, что скретчинг (царапание) эндометрия улучшает имплантацию эмбрионов в программах ЭКО.

Gnainsky Y. et al. [8] обнаружили, что скретчинг эндометрия запускает каскад воспалительных реакций, тем самым увеличивая количество макрофагов, дендритных клеток и провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-а), интерлейкин-15 и воспалительный белок макрофагов 1B (MIP-1B), которые необходимы в подготовке эндометрия для имплантации эмбрионов [9].

Maged A. et al. [10] провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 300 женщин, которым проводили лечение бесплодия методом ЭКО/ИКСИ. Частота имплантации оказалась выше в группе женщин, у которых был выполнен скретчинг эндометрия в предыдущем менструальном цикле (41,3% [90/218]) по сравнению с контрольной группой (30,0% [63/210]; P<0,001). Также улучшились показатели наступления беременности в группе скретчинга эндометрия (44,2% [61/138]) по сравнению с контрольной группой (30,4% [41/135]; P<0,001). Авторы отметили, что повреждение эндометрия в цикле, предшествующем циклу стимуляции, улучшило показатели имплантации и беременности. Напротив, в исследовании Panagiotopoulou N. et al. [11] у женщин с повторными неудачными имплантациями в анамнезе скретчинг эндометрия не оказал положительного влияния на эффективность программ ВРТ.

Аналогичные исследования проводились учеными разных стран, которые описывали как положительное, так и нейтральное влияние скретчинга на эндометрий [11−14].

Помимо механического воздействия, изучали возможность влияния различных факторов на структуру и толщину эндометрия. Общеизвестно, что иммунная система играет ключевую роль в процессе имплантации и беременности. Повторные неудачи имплантации представляют собой сложную проблему в репродукции, которую зачастую связыв...

Гохберг Я.А., Макарова Н.П., Бабаян А.А., Калинина Е.А.