Роль росиглитазона (Авандии) в лечении сахарного диабета типа 2

Инсулинорезистентность (ИР) имеет важное патогенетическое значение в развитии сахарного диабета типа 2 (СД2) и ассоциируется с рядом других состояний. Стратегия оптимального лечения СД2 состоит в нормализации уровней глюкозы в крови за счет увеличения чувствительности к инсулину. Тиазолидиндионы, в частности росиглитазон (Авандия), устраняя ИР, усиливают физиологическое действие собственного эндогенного инсулина и при этом снижают его концентрацию в крови. Обсуждаются свойства росиглитазона, приводятся данные о его эффективности и безопасности при СД2. Представлены позитивные результаты исследования эффективности Авандии, включавшего 100 больных СД2, наблюдавшихся в 17 ЛПУ Москвы. Подчеркивается, что применение этого препарата позволяет достигнуть эффективного и длительного контроля гликемии, увеличивает чувствительность к-клеток бета-инсулину и способствует улучшению инсулинсекреторной функции ?-клеток поджелудочной железы. Кроме того, Авандия оказывает положительное влияние на показатели липидного спектра, артериальную гипертензию, потенциально способствуя снижению риска развития макрососудистых осложнений заболевания.

Инсулинорезистентность (ИР; сниженная чувствительность периферических тканей к действию эндогенного инсулина) является одним из основных патогенетических механизмов развития сахарного диабета типа 2 (СД2). ИР встречается и при многих других состояниях (табл. 1).

Наибольшее клиническое значение имеет потеря чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной ткани. Предполагают, что в основе ускоренного атерогенеза и высокой летальности от ИБС у больных СД2 также лежит ИР и сопутствующая ей гиперинсулинемия. Понимание механизмов развития ИР, поиск генов, ответственных за развитие этого нарушения, крайне важны для разработки новых подходов к лечению СД2. У больных СД2 имеются генетические дефекты, ответственные за передачу сигнала после соединения инсулина с его рецептором (пострецепторные дефекты). Прежде всего нарушается транслокация переносчика глюкозы ГЛЮТ–4. В этом могут быть повинны генетические дефекты на уровне субстрата рецептора инсулина 1 типа и/или фосфатидилинозитол–3–киназы. При СД2 обнаружена также нарушенная экспрессия других генов, обеспечивающих метаболизм глюкозы и липидов: гена глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы, глюкокиназы, липопротеинлипазы, синтазы жирных кислот и некоторых других.

Генетическая предрасположенность к ИР может не реализоваться и не проявиться клинически (в виде метаболического синдрома или СД2) при отсутствии соответствующих факторов – избыточного калорийного питания (особенно на фоне потребления жирной пищи) и низкой физической активности. Эти факторы сами по себе способствуют увеличению абдоминального ожирения, накоплению свободных жирных кислот (СЖК) и, следовательно, усилению имеющейся ИР.

В настоящее время существуют нефармакологические и фармакологические методы коррекции ИР. К нефармакологическим относятся низкокалорийная диета и физические нагрузки – фундамент, на котором базируется лечение всех больных СД2. Вмешательства в образ жизни, касающиеся диеты и физической нагрузки, могут резко увеличивать чувствительность к инсулину у мотивированных больных. Вмешательство в режим питания заключается в первоначальной оценке пациента врачом–диетологом и индивидуальных контрольных визитах к врачу или занятиях в группе (школы по обучению больных СД2).

Цель должна быть скромной и реальной, но все же предусматривать постоянную потерю массы тела, если это необходимо (5–15 % от исходной массы тела). На втором этапе для поддержания сниженной массы тела на достигнутом уровне следует дать установку на соблюдение программы упражнений, желательно аэробных. Чувствительность к инсулину можно увеличить простым введением в распорядок дня регулярной ходьбы в течение 20–30 минут. Программа физических нагрузок должна соответствовать образу жизни больного и его распорядку дня. Оптимальная программа предусматривает занятия больного в группе лечебной физкультуры. Как правило, у тучных больных СД2 монотерапия диетой и физическими нагрузками не может сохранять состояние компенсации углеводного обмена в течение длительного времени, поэтому рекомендуется комбинация немедикаментозных методов лечения с препаратами, устраняющими ИР.

Стратегия оптимального лечения СД2 состоит в нормализации уровней глюкозы в крови за счет увеличения чувствительности к инсулину. С середины прошлого века фармацевтическая промышленность всего мира работает над созданием препаратов, устраняющих ИР. Препарат из группы бигуанидов – метформин – лишь отчасти решает поставленную задачу, уменьшая ИР за счет снижением процессов гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. В меньшей степени метформин влияет на ИР на уровне мышечной и жировой тканей.

В конце 1990–х гг. появилась принципиально новая группа препаратов – тиазолидиндионы.

Лекарственные средства этой группы являются синтетическими лигандами гамма–рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPARg) (рис. 1). Эти рецепторы располагаются преимущественно в ядрах клеток жировой и мышечной ткани. Их можно обнаружить и в ядрах клеток сердечной мышцы, печени и почек. Cоединившись с рецепторами PPARg в ядрах клеток, тиазолидиндионы изменяют транскрипцию генов, регулирующих метаболизм глюкозы и липидов. В присутствии эндогенного инсулина это ведет к активации транспорта глюкозы и СЖК через стенку сосуда в ткань.

Тиазолидиндионы, устраняя ИР, усиливают физиологическое действие собственного эндогенного инсулина и при этом снижают его концентрацию в крови. При отсутствии секреции эндогенного инсулина (у больных СД типа 1) или при сниженной его секреции (у больных с длительным течением СД2) эта группа лекарственных средств не может оказать сахароснижающего действия в качестве монотерапии и требует комбинации с инсулинотерапией.

На молекулярном уровне тиазолидиндионы, взаимодействуя с PPARg в присутствии инсулина, действуют следующим образом (

!-->

Н.А. Петунина, Л.Г.Дорофеева, М.Б.Анциферов