Роль симптоматической терапии респираторных инфекций дыхательных путей у детей в предупреждении и преодолении лекарственной устойчивости микроорганизмов

Обсуждается проблема лечения острых инфекций дыхательных путей (ОИДП). Избыточное применение антибактериальной терапии детей с ОИДП требует пересмотра подходов к лечению данной группы заболеваний. В частности, необходимо использование адекватной симптоматической терапии ОИДП в отношении пациентов детского возраста. Комбинированный препарат, содержащий бромгексина гидрохлорид, гвайфенезин и сальбутамола сульфат, эффективно воздействует на проявления ОИДП – кашель и бронхообструкцию. Клинические исследования показали, что применения препарата существенно сокращает сроки заболевания. Это дает основание предполагать, что использование данного комбинированного препарата способствует уменьшению применения антибиотиков детьми с ОИДП. Целесообразно проведение клинических исследований, посвященных оценке влияния средств патогенетической и симптоматической терапии на частоту назначения антибактериальной
терапии у детей.

Введение

В июне 2017 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации представило проект документа «Стратегия предупреждения и преодоления устойчивости микроорганизмов и вредных организмов растений к лекарственным препаратам, химическим и биологическим средствам на период до 2030 года и дальнейшую перспективу». В данном документе отмечается, что длительный период фактически бесконтрольного применения антимикробных препаратов в медицине, ветеринарии и сельском хозяйстве привел к формированию и распространению форм возбудителей инфекционных болезней, устойчивых ко многим антибиотикам и противовирусным препаратам. Также указано, что устойчивость микроорганизмов приводит к увеличению смертности во всех возрастных группах, снижает результаты лечения, требует привлечения значительных ресурсов и в итоге снижает эффективность программ здравоохранения. Стремительное распространение лекарственной устойчивости микроорганизмов на сегодняшний день представляет собой серьезную глобальную угрозу, что отражено в резолюциях Генеральной ассамблеи ООН и Всемирной ассамблеи здравоохранения [1].

Острые инфекции дыхательных путей (ОИДП) стабильно занимают лидирующее место в структуре инфекционной заболеваемости: по данным Роспотребнадзора, среди детей и подростков до 17 лет на долю инфекций верхних дыхательных путей, гриппа и пневмонии в 2016 г. приходилось более 92% [2].

В подавляющем большинстве случаев ОИДП вызываются различными респираторными вирусами – их доля в этиологической структуре в сумме составляет около 95% [3].

Однако примерно 75% назначений антибактериальной терапии (АБТ) в медицинской практике приходится на ОИДП, при этом из них от 20 до 50% неоправданные [4].

По данным фармакоэпидемиологических исследований, отмечается чрезмерное применение АБТ в отношении детей с ОИДП. В российском исследовании было показано, что антибиотики назначались 25% детей с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), в некоторых городах этот показатель достигал 50–60%. По данным аналогичных зарубежных исследований, АБТ назначается 14–80% детей с ОРВИ [5].

Проведенные исследования пациентов c ОИДП (в т.ч. детей) не выявили достоверного влияния АБТ не только на исход и длительность заболевания, но и на частоту развития бактериальных осложнений. В то же время не вызывает сомнений вред неоправданного применения АБТ. Антибактериальные препараты нередко вызывают нежелательные лекарственные реакции (в т.ч. жизнеугрожающие – тяжелые аллергические реакции, псевдомембранозный колит и др.). Чрезмерное применение антибиотиков служит ключевой причиной роста числа устойчивых штаммов бактерий [4].

Особенности проявлений ОИДП у детей

Необходимо отметить, что частота назначений АБТ детям с ОИДП в значительной мере определяется клиническими проявлениями заболевания. Исследование, проведенное в Канаде и включившее 836 детей от 3 месяцев до 10 лет с ОИДП, показало: АБТ применяется в отношении 24% пациентов с явлениями бронхиальной обструкции и только в 14% – с признаками только ОРВИ [6].

При ОИДП у детей самым частым симптомом считается кашель – защитный механизм, направленный на очищении дыхательных путей от инородных частиц, микроорганизмов, эндогенных компонентов (частички бронхиального эпителия, слизь и др.). Как правило, кашель возникает в случае неэффективной работы мукоцилиарного транспорта. При развитии воспалительного процесса в бронхолегочной системе запускается каскад нарушений: происходит расширение и увеличение проницаемости сосудов, слизистых оболочек; интенсивная экссудация, гиперсекреция слизи и изменение ее состава, в результате чего слизь становится густой и вязкой. Эти изменения уменьшают активность ресничек мерцательного эпителия и приводят к выраженному снижению мукоцилиарного клиренса. Необходимо отметить, что при повышении вязкости секрета в нем уменьшается количество иммуноглобулина класса А (IgA), что ведет к снижению иммунной защиты слизистых оболочек [3, 7, 8].

У детей первых лет жизни на фоне ОИДП нередко развивается бронхиальная обструкция, что прежде всего связано с возрастными особенностями дыхательных путей: бронхи у детей имеют меньший калибр, чем у взрослых, и отек слизистой оболочки всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха более чем на 50%. В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи) и необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др.) [9]. От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома при ОИДП [10].

Адекватное использование средств симптоматической и патогенетической терапии острых инфекционных заболеваний – одна из мер, направленных на уменьшение использования антимикробных препаратов в амбулаторной практике [4].

Учитывая особенности проявлений ОИДП у детей, необходим особый подход к их лечению. Нер...

И.А. Дронов, С.И. Шаталина