Роль снижения скорости клубочковой фильтрации в исходах имплантации стентов, выделяющих лекарства, у больных ишемической болезнью сердца и хронической болезнью почек

В исследование были последовательно включены 432 пациента, которым в 2005 г. проводились чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с имплантацией одного или более стента, выделяющего лекарства (СВЛ). Включенные в исследование больные были разделены на 3 группы по исходной скорости клубочковой фильтрации (СКФ): 1 я группа — 271 больной с СКФ?60 мл/мин/1,73 м2, 2 я группа — 132 больных с СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2, 3 я группа — 29 больных с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2. У всех больных использовали только контрастный препарат йодиксанол, и в обязательном порядке проводили профилактику контрастиндуцированной нефропатии (КИН). Непосредственный успех ЧКВ был высоким, и сопоставим во всех группах. Частота развития КИН оказалась значительно выше во 2 й и 3 й группах (6,8 и 17,2% по сравнению с 0,7% в 1 й группе; р<0,001). В течение 12 мес наблюдения частота рестеноза была выше во 2 й и 3 й группах: 15,9 и 27,6% по сравнению с 6,6% в 1 й группе (р<0,001). Сниженная СКФ стала предиктором отдаленной до 3 лет смертности у больных с ХБП, поскольку для 2 й группы по сравнению с 1 й группой относительный риск (ОР) смерти составил 1,77 (95% ДИ от 1,19 до 3,74; р=0,001), а для 3 й группы по сравнению с 1 й группой – 3,69 (95% ДИ от 1,58 до 6,87; р=0,001). Кроме того, сниженная СКФ была предиктором нефатального инфаркта миокарда (ИМ) в сроке до 3 лет: для 2 й группы по сравнению с 1 й группой ОР 1,69 (95% ДИ от 1,12 до 3,07; р=0,009), для 3 й группы по сравнению с 1 й группой ОР 3,44 (95% ДИ от 1,37 до 6,19; р=0,001). Проведенное исследование показало, что исходно сниженная СКФ после стентирования увеличивает риск развития КИН, приводит к росту частоты рестеноза и повторных реваскуляризаций до 12 мес, а также является предиктором смерти и нефатального ИМ в отдаленный период до 3 лет.

Внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ (КВ) при коронарографии (КГ) и чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) является общепризнанной причиной развития острого повреждения почек [1–5]. За прошедшие несколько десятилетий проводилось множество клинических исследований, направленных на поиск способов и медикаментозных средств профилактики развития контрастиндуцированной нефропатии (КИН). Так, выполнялись исследования по профилактике КИН с помощью блокаторов кальциевых каналов, фенолдопама, N-ацетилцистеина, подбором различных КВ и уменьшению их объема, а также изучались стратегии по увеличению объема циркулирующей крови до контрастирования с помощью инфузионной терапии [6–10]. Большинство данных, полученных из ретроспективных исследований, указывают на выраженную связь КИН с неблагоприятными исходами лечения, включая смерть. В то же время повышенный риск развития КИН у больных хронической болезнью почек (ХБП) не должен быть основанием для отказа от проведения необходимой КГ и ЧКВ. Таким образом, усилия интервенционных кардиологов целесообразно сосредоточить на минимизации риска развития КИН у больных ХБП и других неблагоприятных исходов вмешательств, при которых могут потребоваться повторные процедуры ЧКВ и соответственно повторное введение КВ.

Первые чрескожные вмешательства на коронарных артериях, выполненные в конце 70-х годов XX века, включали лишь баллонную ангиопластику [11]. Данный метод хорошо себя зарекомендовал, но имел ряд ограничений в виде высокой частоты госпитальных осложнений, рестеноза и повторных реваскуляризаций целевых поражений. Внедрение стандартных металлических стентов (СМС) в практику ЧКВ в конце прошлого века способствовало значительному снижению частоты госпитальных осложнений, рестеноза и повторных вмешательств на целевом поражении [12]. Так, при имплантации СМС частота рестеноза во многих рандомизированных исследованиях уже не превышала 20–30% [13]. На следующем этапе развития интервенционной кардиологии в клиническую практику вошли стенты, выделяющие лекарства (СВЛ), которые позволили еще больше снизить частоту рестеноза — до 5–10% и соответственно снизить частоту повторных вмешательств [14–16]. Наибольшие преимущества от использования СВЛ получили больные сахарным диабетом (СД) [17, 18]. Стоит напомнить, что у больных ХБП и СД риск развития КИН приближается к 50% [19, 20]. Кроме того, в ряде исследований была показана выгода от использования СВЛ у больных со сложными и многососудистыми поражениями [21, 22]. Таким образом, использование СВЛ у больных ХБП в идеале позволяет уменьшить частоту повторных ЧКВ, а значит, и необходимость повторного введения КВ, что для данной категории пациентов особенно важно. В связи с этим вопросы, связанные с проведением ЧКВ и имплантацией СВЛ у больных ХБП, представляют не только теоретический интерес, но также имеют огромную практическую значимость.

Материал и методы

В исследование были включены 432 пациента, последовательно перенесших в 2005 г. ЧКВ с имплантацией одного СВЛ или более в Медицинском центре им. Сани Конукоглы (Газиантеп, Турция). В данный проект включали только больных со стабильной стенокардией напряжения (от II до IV ФК по Канадской классификации) или с острым коронарным синдромом — ОКС (нестабильная стенокардия с отрицательными биохимическими маркерами поражения миокарда), который был стабилизирован до выполнения КГ. У отдельных больных в данном исследовании имелась ишемическая болезнь сердца (ИБС), протекавшая на фоне ХБП со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Использовали следующие критерии включения больных в исследование: возможность выполнения ЧКВ с имплантацией стента в пораженные сегменты в отсутствие строгих противопоказаний к коронарному вмешательству. Поводом для исключения больных из исследования было наличие в анамнезе любых операций реваскуляризации (ЧКВ или коронарное шунтирование). Кроме того, из исследования исключали больных с поражением ствола левой коронарной артерии, в первые 7 сут инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, или ИМ без подъема сегмента ST, но с положительными биохимическими маркерами поражения миокарда («тропониновый» ИМ). Больные с непереносимостью аспирина или клопидогрела, аллергией на КВ также исключались из исследования. Все больные, включенные в исследование, не переносили ранее процедур гемодиализа. Ангиографическими критериями исключения из группы стентирования были должный диаметр сосуда в месте стеноза менее 2,5 мм или более 4,5 мм, изгиб в месте стеноза более 60°. Больные давали письменное информированное согласие на вмешательство до начала лечения. Протоколы проведения КГ и ЧКВ были одобрены Этическим комитетом клиники.

С целью характеристики функционального состояния почек использовали Рекомендации K/DOQI (2002) [10]. Согласно данным Рекомендациям, критериями ХБП считали повреждение почки давностью ≥3 мес со снижением СКФ или СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 давностью ≥3 мес с наличием пов...

Шульженко Л.В., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Сидоренко Б.А. Международная исследовательская группа по инвазивной и клинической кардиологии