Роль современных методов эхокардиографии в диагностике легочной гипертензии

В работе представлены диагностические возможности современных эхокардиографических методов в исследовании структурно-функционального состояния правого желудочка, различные способы расчетов давления в легочной артерии, а также приведены нормативные показатели согласно последним рекомендациям Европейского и Американского обществ по эхокардиографии. Предложен алгоритм обследования больных с различной степенью легочной гипертензии, включающий применение новых эхокардиографических технологий.

Известно, что легочная гипертензия (ЛГ) ухудшает прогноз различных сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее неблагоприятной в этом ряду является идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ). Диагностика ИЛГ основана, главным образом, на результатах катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии. Однако инвазивность данного метода обусловливает необходимость поиска альтернативных путей для ранней диагностики ЛГ. Эхокардиография (ЭхоКГ), являясь доступным неинвазивным методом, позволяет не только определить уровень ЛГ, но и ответить на ряд дифференциально-диагностических вопросов. Комплексная ЭхоКГ дает возможность получить подробную информацию о структурно-функциональном состоянии сердца у больных с ЛГ различной этиологии. С помощью современных эхокардиографических технологий становится возможным по-новому исследовать правый желудочек (ПЖ), что ранее представляло трудности.

Всплеск интереса к изучению ПЖ возник после публикации ряда исследований, доказывающих влияние функции ПЖ на прогноз у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что правожелудочковая дисфункция неблагоприятно влияет на исходы заболеваний у пациентов с ЛГ различной этиологии, в том числе с ИЛГ [1], инфарктом миокарда ПЖ [2], хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3, 4], тромбоэмболией легочной артерии и ее ветвей [5, 6]. Доказано значение объема, систолической и диастолической дисфункций и массы миокарда ПЖ в определении прогноза у пациентов с ЛГ [1, 4].

В настоящее время не вызывает сомнения важность комплексной оценки состояния правых и левых отделов сердца при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, однако оценка структуры и функции ПЖ до настоящего времени остается сложной задачей. Трудности анализа связаны прежде всего с особенностями геометрической формы и строения ПЖ — более выраженной трабекуляцией и меньшей толщиной стенок по сравнению с левым желудочком.

В рекомендациях Американского (ASE) и Европейского (EAE) обществ по ЭхоКГ, опубликованных в 2005 г. [7], основные измерения относились к исследованию левых отделов сердца, и лишь небольшой их раздел касался ПЖ и правого предсердия. В 2010 г. по результатам многоцентровых исследований с участием большого числа больных и в связи с получением новых данных о роли ПЖ в центральной гемодинамике были разработаны и созданы отдельные рекомендации по эхокардиографической оценке правых камер сердца [8]. Они более подробно освещают вопросы измерения ряда необходимых параметров, оценки систолической и диастолической функций ПЖ, в том числе с помощью современных эхокардиографических технологий, таких как тканевая допплеро-графия миокарда (ТДМ) и трехмерная эхокардиография (3D-ЭхоКГ). В новых рекомендациях с учетом данных последних исследований скорректированы некоторые количественные критерии, а также уделено особое внимание необходимости комплексного подхода не только к определению размеров, объемов, но и к исследованию параметров систолической и диастолической функций ПЖ. Однако стандартизация протокола по оценке правых отделов сердца до сих пор не завершена. Отчасти это связано с небольшим количеством крупных исследований с использованием современных эхокардиографических технологий, а также с появлением новых эхокардиографических методов (технология speckle tracking, 3D Strain), применение которых требует дальнейшего изучения.

В статье приводится обзор диагностических возможностей различных эхокардиографических технологий в оценке состояния ПЖ, а также предложен алгоритм обследования больных с легочной гипертензией различной этиологии.

Стандартная одно- и двумерная ЭхоКГ. Попытки измерения ПЖ с использованием ЭхоКГ предпринимались с момента открытия возможностей ультразвука в кардиологии. Еще в 1980 г. G. Louridas и соавт. [9] показали, что при измерении в одномерном режиме размеры ПЖ у здоровых людей и пациентов с хроническим легочным сердцем существенно различались. Однако измерения в М-режиме не всегда точны, так как зависят от угла сечения ПЖ ультразвуковым лучом, поэтому использование двумерной ЭхоКГ стало новой важной ступенью в изучении правых камер сердца. В настоящее время для полного и всестороннего изучения структуры ПЖ рекомендовано использовать все режимы ЭхоКГ и все ультразвуковые доступы, позволяющие визуализировать правые отделы сердца: левый парастернальный (длинная и короткая ось), апикальный четырехкамерный и субкостальный.

Из линейных размеров прежде всего доказана необходимость оценки диаметров выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ) — дистального и проксимального [10, 11]. Особенно важны измерения ВТПЖ у пациентов с ЛГ, приводящей к перегрузке объемом правых отделов сердца. Нужно помнить, что у пациентов с выраженной деформацией грудной клетки размеры ВТПЖ могут быть искажены.

Толщину свободной стенки ПЖ рекомендовано измерять из субкостального доступа, желател...

Саидова М.А., Лоскутова А.С., Кобаль Е.А.