Роль статинов в лечении больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Рассматриваются варианты острого коронарного синдрома (ОКС), обсуждаются патогенетические механизмы этого заболевания, в частности роль атерогенной дислипидемии и воспаления. Рассматриваются результаты контролируемых исследований, неопровержимо доказывающих способность препаратов из группы статинов снижать уровень атерогенных фракций липидов, уменьшать частоту коронарной смерти, инфаркта миокарда и инсульта. Обосновывается целесообразность раннего начала применения статинов при ОКС. Указывается на более высокую эффективность агрессивной терапии статинами, в частности рекомендуется назначение аторвастатина в дозе 80 мг/сут. Приводятся данные изучения Липтонорма – отечественного генерического препарата аторвастатина. Липтонорм биоэквивалентен оригинальному аторвастатину, обладает выраженным гиполипидемическим действием, в настоящее время продолжается исследование его эффективности и безопасности у больных ОКС.

“Статины для атеросклероза – то же, чем был пенициллин для инфекционных болезней”. W.C. Roberts, 1996

Определение острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, под которым понимают любую группу клинических признаков, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС), поскольку в первые часы, а иногда и сутки от начала заболевания бывает сложно дифференцировать два этих обострения ишемической болезни сердца (ИБС) [1].

Различают два варианта ОКС: с подъемом ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса и без подъема сегмента ST (возможна депрессия сегмента ST, сглаженность или псевдонормализация зубца Т). ОКС – это диагноз первого контакта врача и пациента, основанный на появлении болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ; впервые возникшая прогрессирующая стенокардия), изменений ЭКГ и биохимических маркеров некроза миокарда (повышение уровня тропонинов, миоглобина).

Морфологическим субстратом ОКС является осложненная атеросклеротическая бляшка, которую отличают от обычной “подрытость” контуров, пристеночный тромбоз, надрыв интимы. При этом выражена местная воспалительная реакция с развитием либо пристеночного (неокклюзирующего) тромба с рецидивирующей эмболией его мелких фрагментов в дистальные отделы коронарного русла (как правило, при ОКС без подъема сегмента ST), либо окклюзирующего тромба в пораженной коронарной артерии (ОКС с подъемом сегмента ST).

Патогенез ОКС

В формировании атеросклеротической бляшки имеют значение многие факторы: атерогенная дислипидемия, воспаление, гиперкоагуляция, дисфункция эндотелия и т. д. При этом первые два фактора носят определяющий характер.

Атерогенная дислипидемия

Определяющее влияние нарушений липидного обмена на прогрессирование и развитие осложнений коронарного атеросклероза доказано в многочисленных эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследованиях. Анализ результатов 190 аутопсий пациентов, умерших в 2005 г. от острых коронарных событий, показал, что у большинства умерших имел место стенозирующий атеросклероз (28,24 %) и кальциноз (57,65 %) коронарных артерий. При этом повышение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) прямо коррелирует со степенью выраженности атеросклероза коронарных артерий (рис. 1). Однако в 14,11 % случаев коронаросклероз был выражен незначительно (Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005). Показано, что 80–90 % ИМ обусловлено разрывом атеросклеротической бляшки, суживающей просвет коронарной артерии менее чем на 70 % [2].

Воспаление

Еще в XIX в. Р. Вирхов сказал, что “атероматоз интимы аорты и артерий есть хроническое воспаление”. Исследования последних десятилетий подтвердили эту точку зрения. Показано, что липопротеины, содержащие аполипопротеины с афизиологической конформацией (обычно апоВ–100, реже апоЕ), инициируют развитие воспаления интимы. Модифицированные липопротеины активируют макрофаги, которые синтезируют и выделяют в межклеточную среду медиаторы воспалительной реакции (интерлейкины, фактор некроза опухоли a, интерфероны), которые в свою очередь активируют синтез белков острой фазы, в частности С–реактивного белка (СРБ), аполипопротеина (а) и др. [3–5]. СРБ обладает прокоагулянтным действием, его уровень выше у пациентов более старшего возраста и курильщиков [6]. Уровень СРБ повышается при осложненном, тяжелом течении ИБС, в частности при ОКС. Показано прогностическое значение содержания СРБ при цереброваскулярных заболеваниях. Уровень СРБ, превышающий 3 мг/л, является неблагоприятным прогностическим признаком, связанным с риском сосудистых осложнений у практически здоровых лиц и пациентов с сердечно–сосудистыми заболеваниями [2, 25] (см. таблицу). В исследовании PROVE IT–TIMI 22 не отмечено независимой связи уровня ХС ЛПНП с кардиоваскулярными событиями, но пациенты с повышенным содержанием СРБ имели высокий риск инсульта или транзиторной ишемической атаки [7].

Не существует единого мнения относительно роли СРБ при атеросклерозе. Повышение его уровня может быть симптомом и критерием воспаления при атеросклеротическом процессе или прямым фактором, влияющим на развитие атеросклеротических изменений. По крайней мере имеются факты, свидетельствующие о роли СРБ в патогенезе атеросклероза. СРБ участвует в процессах, происходящих в начальной стадии повреждения стенки сосудов: активации комплемента, моноцитов, стимулировании экспрессии молекул адгезии ICAM–1, VCAM–1, Е–селектина на поверхности эндотелия, связывании и модификации ЛПНП, связывании бактериального эндотоксина и др. [8–10].

Несмотря на то что СРБ является независимым фактором риска сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений, в проспективных клинических исследованиях показана четкая зависимость между уровнем СРБ и другими факторами риска (артериальная гипертензия, курение, ожирение, инсулинорезисте...

!-->

А.Л. Верткин, Е.А. Прохорович, Т.В. Кульниченко