Кардиология №8 / 2014
Роль субклинического воспаления в прогрессировании мультифокального атеросклероза в течение года после инфаркта миокарда
ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, 6; ГУЗ «Кемеровский областной клинический госпиталь ветеранов войн», Кемерово
Цель исследования: определить роль субклинического воспаления в прогрессировании атерoсклеротического процесса в магистральных некоронарных артериях у пациентов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST. В исследование были включены 168 мужчин с ИМ, средний возраст 59,5 года. Всем пациентам в госпитальном периоде проведены коронарография и цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Через 1 год проведено повторное ультразвуковое исследование некоронарных артериальных бассейнов с оценкой степени прогрессирования атеросклероза. Показатели воспаления в сыворотке крови оценивались на 10—14-е сутки ИМ и через год после индексного события. У большинства пациентов в течение года после ИМ имелось прогрессирование некоронарного атеросклероза. Ряд биомаркеров, оцененных в госпитальном периоде ИМ, могут быть полезными в отношении выделения группы больных с возможным прогрессированием некоронарного атеросклероза в течение последующего года. К данным показателям необходимо отнести пониженную концентрацию противовоспалительного интерлейкина (ИЛ)-10 и повышение уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Повышенные концентрации С-реактивного белка и ИЛ-10 через год после перенесенного ИМ также ассоциировались с более тяжелым прогрессированием атеросклероза. У пациентов со значительным прогрессированием атеросклероза отсутствовало снижение или повышение в течение года после ИМ уровней неоптерина и ИЛ-12, в то время как у пациентов с отсутствием прогрессирования атеросклероза отмечено снижение данных показателей.
Характер иммунных нарушений, наблюдающихся при атеросклерозе и ишемической болезни сердца, в последние годы вызывает значительный интерес. Эти изменения могут, по-видимому, отражать процессы, лежащие в основе хронизации воспаления при атеросклерозе, что приводит к медленно прогрессирующему длительному течению заболевания у большинства больных и, возможно, сказывается на темпах его развития [1]. Некоторые исследователи подтверждают гипотезу о том, что факторы воспаления могут выступать в роли причины, а не следствия имеющегося атеросклеротического процесса. Существуют исследования, доказывающие роль хронической бактериальной и вирусной инфекции [2], а также аутоиммунных заболеваний [3] в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов.
Данные литературы свидетельствуют о том, что диагностическая ценность маркеров воспаления меняется в зависимости от стадии развития атеросклеротического поражения артерий. Корреляция между активностью воспалительного процесса в сосудистой стенке и морфологическими особенностями прогрессирования атеросклероза изучена в некоторых работах [4—6]. Ранее также показано, что баланс между про- и противовоспалительными цитокинами при инфаркте миокарда (ИМ) нарушается. При этом действие провоспалительных цитокинов преобладает над влиянием противовоспалительных [7].
Целью настоящего исследования явилось выявление связи между уровнем маркеров воспаления и степенью прогрессирования периферического атеросклероза в течение года после перенесенного ИМ.
Материал и методы
В исследование были включены 168 мужчин, перенесших в течение 2008 г. ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и вошедших в регистр острого коронарного синдрома (ОКС), проводимый в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) СО РАМН, Кемерово.
Критерии включения: 1) установленный согласно критериям Российского научного общества кардиологов (2007) диагноз ИМпST давностью менее 12 ч от начала заболевания; 2) подписанное больным информированное согласие для участия в исследовании; 3) факт дожития до одного года после ИМ; 4) полный объем исследований для выявления мультифокального атеросклероза (МФА) в госпитальном периоде ИМ и возможность такого обследования через 1 год.
Критерии исключения: 1) наличие значимых сопутствующих не сердечно-сосудистых заболеваний, которые могли бы влиять на прогноз; 2) наличие факторов, ассоциированных с плохой ультразвуковой визуализацией, ограничивающей осмотр брахиоцефальных артерий (БЦА) и магистральных артерий нижних конечностей (АНК); 3) ИМ, возникший как осложнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или операции коронарного шунтирования (КШ).
Все пациенты участвовали в исследовании добровольно и были полностью информированы о его дизайне и целях. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом НИИ КПССЗ СО РАМН.
Средний возраст пациентов составил 59,5 (57,7; 60,4) года. При поступлении в стационар всем пациентам в течение первых 12 ч проводилась коронарография для оценки характера поражения коронарного русла и выявления инфаркт-зависимой артерии по стандартной методике Джадкинса на ангиографических установках Coroscop и Innova-3100. У 126 (75%) больных проведена реперфузия путем ЧКВ, у 12 (7%) — КШ в течение первого месяца после ИМ, у 16 (10%) — тромболитическая терапия.
Для оценки наличия МФА всем пациентам на госпитальном этапе и через 12 мес проводили цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) БЦА и магистральных АНК на ультразвуковом диагностическом комплексе Vivid 7 Dimension. В данном исследовании в качестве модели периферического атеросклероза выбрана экстракраниальная локализация некоронарного атеросклероза в связи с ее большой доступностью для проведения ультразвукового исследования и, соответственно, оценки прогрессирования. Кроме того, сканирование экстракраниальных артерий в клинике в настоящее время является легкодоступной и общепринятой процедурой.
По степени выраженности стенозов пациенты были подразделены на группы на основе индексов стеноза NASCET и ECST, разработанных в ходе рандомизированных исследований в США и Европе (1991): отсутствие стенозов; стенозы менее 30% (малый стеноз); 30—49% (умеренный); 50—69% (выраженный); 70—99% (критический); окклюзия.
В анамнезе у 120 (71%) больных регистрировалась артериальная гипертензия (АГ), у 10 (5,9%) — сахарный диабет, у 74 (44%) — постинфарктный кардиосклероз, у 52 (31%) — острое нарушение мозгового кровообращения, у 62 (36,9%) — стенокардия. Ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2) страдали 42 (25%) больных, курили 109 (65%).
Дизайн исследования предполагал создание следующих групп сравнения: 1-я группа — пациенты со значимым прогрессированием атеросклероза в течение 1 года наблюдения, 2-я — больные с умеренным прогрессированием, 3-я — без прогрессирования. Умеренным пр...
