Роль суправезикального отведения мочи в комплексном лечении больных туберкулезом почек и мочеточников

Приведены результаты обследования, этиопатогенетического и оперативного лечения 73 больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом. Больные были разделены на 4 группы. Пациентам 1–3-й групп осуществляли отведение мочи путем чрескожной пункционной нефростомии, открытой нефростомии и установки внутреннего стента. Больные 4-й группы не подвергались оперативным вмешательствам с целью отведения мочи. Установлено, что результатом длительной этиопатогенетической терапии на фоне ретенционных изменений является их прогрессирование и функциональная утрата почки в 63% наблюдений. Своевременное отведение мочи в зависимости от его способа позволяет сохранять функциональную способность почек в 70,8–94,4% случаев. Комбинация раннего дренирования почек с противотуберкулезной полихимиотерапией существенно превосходит результаты только консервативного лечения, приводит к быстрой редукции хронической почечной недостаточности (ХПН) и позволяет в последующем выполнять наибольшее количество реконструктивных операций: в 62,6% – после выполнения наружного дренирования и в 73,3% – внутреннего (р<0,05). При этом хорошие результаты пластических вмешательств достигнуты только больными, подвергнутыми двухэтапному оперативному лечению, а неудовлетворительные (рецидив стриктуры, прогрессирование гидроуретеронефроза или ХПН) отмечены достоверно чаще (60%) среди пациентов без отведения мочи (р<0,05).

Введение. Нефротуберкулез занимает 3-е место среди причин нефрэктомии и составляет 12–15,6% случаев урологических причин первичной инвалидизации [1]. Низкая эффективность этиопатогенетической терапии больных деструктивным туберкулезом почек связана с высокой частотой (20–80%) распространения специфического воспаления на мочевыводящие пути
[2–6]. Возникающий при этом гидроуретеронефроз (ГУН) тормозит излечение специфического воспалительного процесса в почках, а в ряде случаев ведет к утрате почечной функции [2, 7–10]. В связи с этим существует настоятельная необходимость изучения эффективности химиотерапии туберкулезного уретерита и своевременного выполнения операции по декомпрессии полостей почки и мочеточника.

Проблема отведения мочи при обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) является одной
из важнейших в урологии. Восстановление адекватного оттока мочи особенно актуально в случаях,
когда тяжелое состояние больного определяет высокий риск операции, имеется ургентная суправезикальная обструкция либо медицинские показания к радикальному оперативному пособию относительны. Известно, что при туберкулезе мочевой системы любое открытое оперативное вмешательство, в т. ч. с целью дренирования почки, без предварительной химиотерапевтической подготовки сопряжено с риском обострения и генерализации процесса. Диапазон предлагаемых сроков лечения в зависимости от вида планируемой операции колеблется от 2 нед. до 2 лет [2, 11, 12]. В то же время затягивание плановой операции чревато возникновением и прогрессированием рубцовых стенозов мочевыводящих путей и гибелью почки. Появление современных эндовидеоурологических и пункционных технологий позволяет осуществлять отведение мочи с минимальной травмой. Сообщения о роли этих методов в комплексном лечении туберкулеза почки и мочеточника единичны [4]. Кроме того, не изучены результаты реконструктивно-востановительных операций при ГУН или гидронефрозе туберкулезной этиологии в зависимости от предварительно выполненных операций по отведению мочи.

Цель исследования – повысить эффективность комплексного лечения больных туберкулезом почки
и мочеточника на основе своевременного суправезикального отведения мочи с помощью малоинвазивных технологий.

Материалы и методы. В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 73 больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, находившихся в урологической клинике Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии с 1996 по 2007 г. Среди больных мужчин было 24 (32,9%), женщин – 49 (67,1%). Возрастной диапазон колебался от 18 до 78 лет и в среднем составил 50,8±1,7 г.

Рисунок 1. Распространение больных туберкулезом почек и мочеточников до отведения мочи по группам в соответствии со стадией ХПН.

Поскольку у части больных заболевание протекало билатерально, введено понятие почечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ), соответствующее одной почке и одному мочеточнику. Объектом оперативного вмешательства послужили 84 ПМЕ.

В зависимости от осуществления или отсутствия отведения мочи и его способа все пациенты разделены на 4 группы: l-я – 24 (32,9%) ПМЕ у 22 пациентов в возрасте от 29 до 76 (51,9±2,9) лет, которым выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС); 2-я – 18 (24,7%) ПМЕ, дренированных

путем открытой нефростомии 17 больным в возрасте от 27 лет до 71 (54,4±2,9) года; 3-я – 15 (17,9%)
ПМЕ, дренирование ВМП 14 больным в возрасте 22–78 (49,4±5,2) лет выполнено путем ретроградной
установки самоудерживающегося стента; 4-я – 27 (32,1%) ПМЕ у 27 больных в возрасте от 18 до 74
(50,0±2,9) лет, которым дренирование полостной системы почки и мочеточника не выполнялось.

Все пациенты прошли общепринятое для фтизиоурологического стационара обследование. Больные
нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, получали стандартную противотуберкулезную терапию согласно действующим нормативным документам.

Расчеты вып...

Муравьев А.Н., Зубань О.Н.