Роль своевременности хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза как самостоятельной меры профилактики специфических осложнений

Первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) страдает примерно 1 % взрослого населения планеты, однако в разных странах распространенность этого заболевания существенно различается. Представлены результаты исследования, цель которого состояла в оценке современного состояния эпидемиологии ПГПТ в РФ на основании анализа зарубежного опыта и изучения собственных результатов хирургического лечения 92 пациентов с 1998 по 2009 г. Показано, что частота диагностики ПГПТ в России в десятки раз ниже по сравнению с западными данными. По нашим данным, у 96 % пациентов с ПГПТ наблюдались его осложнения. У большинства больных выявлено сочетанное поражение костей и почек (46 %). При немой форме заболевания (4 %) зарегистрировано повышение уровня кальция и паратиреоидного гормона в крови. У 28 % пациентов с нормальными показателями общего кальция в крови выявлено превышение уровня его ионизированной формы. Аденома околощитовидной железы диагностирована среди 54 % пациентов. Подчеркивается, что отсутствие скрининга гиперкальциемии в РФ является серьезной преградой для своевременного оказания специализированной хирургической помощи пациентам с ПГПТ.

Введение

Охлаждение интереса к профилактической медицине стало одной из тенденций последнего времени. Однако, как писал Н.И. Пирогов, “будущее принадлежит медицине предупредительной”. В этом контексте не стал исключением и первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). На современной карте мира эпидемиология заболевания по странам разительно отличается. И причиной тому являются не местные особенности распространения заболевания, как может показаться на первый взгляд. В мире ежегодно выявляют 4 млн больных ПГПТ [30, 33, 48]. Это заболевание входит в тройку самых распространенных эндокринных болезней, уступая лишь сахарному диабету и заболеваниям щитовидной железы [5–7, 11, 14, 17, 21–26]. В ряду причин гиперкальциемического синдрома ПГПТ занимает второе место после онкологических заболеваний [16, 37, 45, 51].

Всего несколько десятков лет назад масштаб ПГПТ не был столь велик. Заболевание выявляли только на основании клинической картины. По статистике Riggs (1963), из 380 наблюдений успешного удаления аденом околощитовидных желез (ОЩЖ), выполненных в клинике Mayo, в 45 наблюдениях диагноз был установлен случайно. На заре инструментальной диагностики ПГПТ основным методом подтверждения диагноза стала рентгенография костей. Однако уже в 1933 г. Albright установил, что показанием к
лечению может быть поражение не только костей, но и почек. В результате было зарегистрировано десятикратное увеличение числа вмешательств на ОЩЖ. Hellstrom (1963) с 1930 по 1949 г. выполнил 19 операций, с 1950 по 1959 г. число их возросло до 102, а к 1963 г. было выполнено уже 153 вмешательства. В первой половине XX в. гиперпаратиреоидный нефролитиаз выявлен среди 75–80 % пациентов с соответствующим заболеванием, а к 1980-м гг. частота этого осложнения уменьшилась до 41 % (от 4 до 68 %, по разным данным). При этом доля ПГПТ в структуре мочекаменной болезни
неизменно находится на уровне 5–7 % [1, 2, 10, 30, 37, 46, 51].

После того как в 1970-х гг. широкое распространение получил скрининг гиперкальциемии, открылись
невиданные до того масштабы ПГПТ [27, 29, 30, 33]. Это обстоятельство вынудило скорейшим образом усилить медицинскую помощь больным, которые ранее были обречены на симптоматическое лечение. Разыгравшаяся “эпидемия” ПГПТ привела к первой по величине волне оперативных вмешательств на ОЩЖ [30, 32].

Эффект скрининговых мероприятий ежеквартально демонстрируется группой исследователей клиники Мейо [38, 39, 52]. По их данным, в 1974–1982 г. частота ПГПТ составляла 82,5 на 100 тыс. человек, в 1983–1992-х – 29,1, в 1993–2001 гг. – 21,6. В странах Запада, несмотря на уменьшение числа новых
наблюдений ПГПТ, хирургическая активность еще остается на высоком уровне и альтернативы хирургическому лечению пока еще нет [38, 41, 42, 49, 50, 52]. В некоторых странах “эпидемия” ПГПТ еще не начиналась.

Сегодня этим заболеванием страдает примерно 1 % взрослого населения планеты, а распространенность составляет от 20 до 200 новых наблюдений на 100 тыс. человек [16, 37, 45, 51].
Риск ПГПТ возрастает до 2 % после 55 лет, при этом женщины страдают в 2–3 раза чаще (мужчины – 1 : 2000, женщины в постменопаузе – 1 : 500) 34, 43, 45, 50]. В США ежегодно регистрируется около 100 тыс. наблюдений ПГПТ, частота составляет 15,4 на 100 тыс., а среди пожилых – 150 на 100 тыс.
человек [45].

В РФ должного внимания ПГПТ не уделяют [6, 7, 14, 17, 21–26]. По данным ФГУ ЭНЦ, в котором эту проблему активно стали изучать с 2004 г., пик заболеваемости по анализу обращений был зафиксирован в 2007 г. В результате заболеваемость в Москве в 2007 г. составила 2,42 на 100 тыс., а в 2009-м – 3,1 на 100 тыс. человек. Как отмечают авторы, это в десятки раз меньше, чем результаты широких эпидемиологических исследований за рубежом. Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 8 [6, 7, 14, 17, 21].

В России, по мнению некоторых авторов, вплоть до 2000 г. практически не выявляли и не лечили малосимптомные формы ПГПТ, в то время как осложненные формы заболевания наблюдали среди 85–90 % оперированных пациентов с ПГПТ. По последним отечественным данным, доля мани
фестных форм минимум сопоставима с долей мал...

Черноусов А.Ф., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Орлова И.В., Салиба М.Б.