Акушерство и Гинекология №2 / 2020
Роль тазовой нейропатии в патогенезе анальной инконтиненции у пациенток с пролапсом тазовых органов
1) ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва, Россия;
3) Институт демографии ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский университет Высшая школа экономики», Москва, Россия
Цель. Оценка наличия пудендальной нейропатии и определение ее возможной роли в патогенезе недержания кишечного содержимого у пациенток с пролапсом тазовых органов.
Материалы и методы. Обследованы 52 пациентки с пролапсом тазовых органов. Для диагностики пудендальной нейропатии использовали метод стимуляционной интравагинальной электромиографии (ЭМГ) с помощью электрода Св. Марка. Для диагностики недостаточности анального сфинктера (НАС) использовали разработанный в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России метод комплексной сфинктерометрии.
Результаты. У больных с генитальным пролапсом увеличение проводимости по половому нерву зарегистрировано в 84% случаев. У всех пациенток с ректальным пролапсом выявляется наличие нейропатии и клинико-инструментальные признаки недостаточности анального сфинктера. Только у 8% женщин с генитальным пролапсом отсутствовали клинико-инструментальные признаки НАС, у 16% была выявлена латентная форма анальной инконтиненции, что подтверждено данными функциональных исследований. Значительный процент выявления нейропатии у пациенток с опущением и/или выпадением внутренних половых органов ставит вопрос о месте нейропатии в патогенезе тазового пролапса.
Анализ научной литературы не позволяет дать однозначную оценку роли пудендальной нейропатии в патогенезе пролапса тазовых органов. Опубликованные данные расходятся как по частоте встречаемости нейропатии при тазовом пролапсе, так и по возможности ее влияния на патогенетические звенья анальной инконтиненции.
Ряд авторов придерживаются точки зрения наличия корреляции между нейропатией полового нерва и тазовым пролапсом (генитальным и/или ректальным).
Так, Pfeifer J. и соавт. [1] при ретроспективном анализе результатов исследования латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва (Pudendal Nerve Terminal Motor Latencies, PNTML) более чем у 1000 пациентов обнаружили двукратное увеличение частоты пролонгированного PNTLM при ректальным пролапсе по сравнению с инконтиненцией, хроническими запорами и тазовой болью. Osterberg A. и соавт. [2] (2000) диагностировали увеличение латентности полового нерва у пациентов с ректальным пролапсом (как полным выпадением, так и внутренней ректальной инвагинацией) в 66% случаев. В то же время Birnbaum E.H. и соавт. [3] приводят данные о наличии пудендальной нейропатии только у 25% пациентов с полным выпадением прямой кишки.
Согласно Roig J.V. и соавт. [4], латентность полового нерва была значимо большей в группе пациенток с полным ректальным пролапсом и инконтиненцией, чем у здоровых женщин.
В исследовании Lubowski D.Z. и соавт. [5] значимо увеличенная PNTML была выявлена у пациентов с опущением промежности. Также и Laurberg S. и соавт. [6] отмечают, что показатели PNTML были значимо выше у женщин старше 50 лет с опущением промежности по данным перинеометрии.
Bakas P. и соавт. [7] выявили, что существует статистически значимая разница в показателях латентности в группе пациенток с генитальным пролапсом и стрессовым недержанием мочи по сравнению со здоровыми добровольцами.
По данным Kiff E.S. и соавт. [8], у 11 пациенток с синдромом опущения промежности и длительным анамнезом затрудненного опорожнения латентный период 2,8 (0,5) мс был статистически значимо больше, чем у здоровых добровольцев.
Согласно Beevors M.A. и соавт. [9], PNTML была значимо увеличена у пациенток с ректоцеле по сравнению с контрольной группой без ректоцеле.
Интересно в аспекте изучения изменения латентности полового нерва с возрастом и наличием родов исследование Boyle D.J. и соавт. [10]. Не делая акцент на наличии пролапса тазовых органов, авторы отмечают увеличение латентности полового нерва с возрастом и особенно вследствие вагинальных родов, при этом наиболее значимым оказалось воздействие на левый нерв.
Snooks S.J. и соавт. [11] также отмечают, что 9/15 (60%) пациенток при солитарной язве прямой кишки имели увеличенный латентный период проведения по двигательным волокнам n. pudendus в среднем до 2,8 мс как результат повреждения терминальных ветвей полового нерва. Авторами даже высказано предположение, что нарушение иннервации наружного сфинктера и пуборектальной мышцы приводит первично к ослаблению мышц тазового дна.
По данным других авторов, корреляции пролапса тазовых органов и пудендальной нейропатии не отмечается.
Так, в исследовании Tetzschner T. и соавт. [12], симптомы опущения промежности и длительность латентного периода не были связаны. Авторы не согласны с теорией прогрессирования пудендальной нейропатии с возрастом на основании результатов проведенного исследования у женщин постменопаузального возраста.
По данным Ryhammer A.M. и соавт. [13], латентность значительно увеличивается с числом перенесенных родов (от 0 до 6 родов), однако связи между увеличением латентности полового нерва и опущением промежности обнаружено не было.
В работах Jorge J.M. и соавт. [14] (у пациенток с запорами, недостаточностью анального сфинктера (НАС) и с хронической тазовой болью) предпринята попытка выявить взаимосвязь между тазовой дисфункцией, диагностируемой по данным дефекографии, и нейропатией полового нерва, определяемой по результатам стимуляционой электромиографии (ЭМГ) – корреляции выявлено не было.
Нет единого мнения в литературе и о значении пудендальной нейропатии для выбора тактики лечения пациентов.
В исследовании Cooper EA. и соавт. [15] «пудендальная нейропатия, проявляющаяся увеличением латентности полового нерва», по данным анализа карт 398 пациентов с недержанием кала, отмечалась у 79% больных, а полное выпадение прямой кишки выявлено у 31%. При этом, по данным статистического анализа, полное выпадение прямой кишки являлось независимым предиктором хирургического лечения, в то время как пудендальная нейропатия – нет.
А по данным Cannon J.A. и соавт. [16], место PNTML при полном...
