Кардиология №5 / 2017

Роль терапии без статинов для снижения концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности и уменьшения риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений

27 мая 2017

ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава РФ,  Санкт-Петербург

В статье приводятся комментарии к решению совета экспертов Американской коллегии кардиологов о роли нестатиновой терапии в снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и уменьшении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, принятому 1 апреля 2016 г. Рассматриваются предпосылки этого решения, в частности, результаты проведенных в последние 3 года рандомизированных клинических исследований, показавших высокую эффективность новых лекарственных препаратов нестатинового ряда. Приводятся описание этих гиполипидемических средств, показания, противопоказания и возможные побочные эффекты, а также порядок их предпочтительного назначения в комбинации со статинами у пациентов разных категорий.

Опубликовано решение совета экспертов Американской коллегии кардиологов (АКК), принятое 1 апреля 2016 г., о роли нестатиновой терапии в снижении холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и уменьшении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1], получившее широкий резонанс среди специалистов и медицинской общественности. В чем основная суть этого решения и почему оно было принято именно сейчас?

Хорошо известны сравнительно недавние рекомендации АКК и Американской ассоциации сердца (ААС) от 2013 г. по снижению содержания ХС в крови с целью уменьшения риска развития атеросклеротических ССО у взрослых [2] и сопутствующие им рекомендации по уменьшению риска азвития ССО у пациентов в отсутствие симптомов [3]. И те, и другие рекомендации основаны на результатах многочисленных рандомизированных клинических исследований (РКИ), главным образом, с использованием статинов. В табл. 1 приводятся варианты терапии дислипидемий разной интенсивности с целью уменьшения риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) согласно рекомендациям АКК и ААС от 2013 г.

В результате анализа огромного материала, полученного в РКИ, были гипотетически идентифицированы 4 группы пациентов, у которых польза от применения статинов с высокой степенью доказательности превышает риск развития побочных эффектов. Первая группа — лица старше 21 года с клиническими проявлениями АССЗ; вторая — лица того же возраста с уровнем ХС ЛНП выше 190 мг/дл (5 ммоль/л), не связанным с вторичным заболеванием; третья — пациенты 40—75 лет без признаков АССЗ, но с сахарным диабетом (СД) и уровнем ХС ЛНП от 70 до 189 мг/дл (1,8—4,9 ммоль/л); четвертая — лица 40—75 лет без АССЗ и СД, но с высоким риском развития ССО (≥7,5%), определяемым по специальным шкалам [3]. Главная концепция этих рекомендаций — вероятность предотвращения большого АССЗ либо смерти при использовании лекарственной терапии в каждой из перечисленных групп должна быть выше возможности развития нежелательных побочных эффектов. Такой результат был доказан до сих пор только при использовании статинов. Применение других гиполипидемических лекарственных средств к 2013 г. показало лишь очень небольшое снижение риска развития ССО и в целом не увеличивало положительный эффект статинов при комбинированной терапии. Тем не менее в последние 3 года существенно изменились наши представления и подходы к этой проблеме. Именно устранению пробела в рекомендациях 2013 г. с учетом результатов последних клинических исследований посвящено данное решение АКК.

Использование гиполипидемических лекарственных средств нестатинового ряда для получения дополнительного эффекта по снижению риска развития ССО имеет свою историю. Так, еще в рекомендациях АКК/ААС от 2013 г. были упомянуты не закончившиеся к тому времени РКИ, такие как HPS2-THRIVE (воздействие на ХС ЛВП с помощью ниацина/ларопипранта для снижения частоты развития АССЗ) [4], IMPROVE-IT (исследование исходов заболевания на фоне терапии симвастатином в комбинации с эзетимибом) [5]. Результаты первого из упомянутых РКИ разочаровали исследователей. Добавление ниацина/ларопипранта к симвастатину, несмотря на дополнительное снижение уровня ХС ЛНП, не только не показало уменьшения риска развития ССО по сравнению с чистым симвастатином, но и значительно увеличило число нежелательных побочных эффектов. Исследование IMPROVE-IT, длившееся 7 лет, наоборот, продемонстрировало хотя и небольшое, но достоверное уменьшение частоты развития всех ССО на фоне применения комбинации симвастатина и эзетрола по сравнению с монотерапией, при этом частота нежелательных побочных эффектов осталась неизменной.

В качестве альтернативной или дополнительной терапии дислипидемий и атеросклероза ранее рассматривалось назначение фибратов. Эта группа препаратов, особенно —

Константинов В.О.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.