Роль трехкомпонентного комбинированного антигипер­тен­зив­ного препарата в усовершенствовании лечения артериальной гипертонии

В статье рассматриваются современные подходы к оптимальной антигипертензивной терапии, которые основаны на данных, полученных в ходе выполнения современных рандомизированных клинических исследований. Обсуждаются вопросы наиболее приемлемого состава комбинированных трехкомпонентных антигипертензивных препаратов. Приводятся исторические данные о комбинированной антигипертензивной терапии, а также о роли такой терапии в повышении приверженности к антигипертензивной терапии.

Потребность в трехкомпонентной комбинированной антигипертензивной терапии. Опубликование в 2015 г. результатов исследования SPRINT [1] по сравнительной оценке эффективности интенсивного и стандартного режима антигипертензивной терапии стало самым крупным событием доказательной кардиологии последних лет в области изучения подходов к лечению больных артериальной гипертонией (АГ). Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что у больных с высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но в отсутствие сахарного диабета, снижение систолического артериального давления (САД) до целевого уровня менее 120 мм рт.ст. по сравнению с уровнем менее 140 мм рт.ст. приводит к снижению частоты развития смертельных и несмертельных тяжелых осложнений ССЗ, несмотря на статистически значимое увеличение частоты развития определенных нежелательных явлений (НЯ) в группе интенсивного режима терапии (ИРТ).

Такие НЯ, как артериальная гипотония, обморок, электролитные нарушения, острое повреждение почек или острая почечная недостаточность, чаще развивались в группе ИРТ по сравнению с группой стандартного режима терапии (СРТ), но не отмечалось статистически значимых различий между группами по частоте травматических падений или брадикардии. В целом частота НЯ, которые оценивали как возможно или определенно связанные с вмешательством, в группе ИРТ и группе СРТ развились у 4,7 и 2,5% больных соответственно (отношение риска 1,88; p<0,001). Выраженность и характер различий по частоте НЯ в зависимости от применения определенной тактики лечения были сходными в подгруппе больных в возрасте 75 лет и старше с таковыми в целом у больных, включенных в исследование. В группе ИРТ более частое применение тиазидного диуретика хлорталидона (в группе ИРТ и СРТ частота приема хлорталидона составляла 54,9 и 33,3% соответственно) приводило к статистически значимому увеличению числа больных, у которых развилась гипокалиемия. В целом в группе ИРТ по сравнению с группой СРТ на 50% увеличивалась частота снижения концентрации калия в крови менее 3 ммоль/л (у 2,4 и 1,6% больных соответственно; отношение риска 1,50; p=0,006). Следует отметить, что 31,8% больных в группе ИРТ применяли трехкомпонентную антигипертензивную терапию, наиболее часто амлодипин, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и хлорталидон.

Однако очевидно, что цель исследования SPRINT не состояла в оценке эффективности применения определенных антигипертензивных средств. Несмотря на то что почти у всех больных в качестве ингибитора АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина II и диуретика применялись лизиноприл, азилсартан и хлорталидон, нет оснований считать, что снижение АД именно за счет приема таких средств обусловливало полученные результаты. В связи с этим можно предполагать меньшее число НЯ при ИРТ с использованием сочетанного применения некоторых других антигипертензивных препаратов по сравнению с используемыми в ходе выполнения исследования SPRINT.

В частности, в ходе выполнения исследований, в которых в качестве диуретиков использовался индапамид, не было отмечено развития гипокалиемии или метаболических нарушений. Особенно важны данные о метаболической нейтральности и безопасности антигипертензивной терапии, основанной на применении индапамида, у больных в возрасте 80 лет и старше.

Результаты исследования SPRINT позволяют вновь обсудить вопрос о целевых уровнях артериального давления (АД) у больных пожилого возраста с АГ. Возраст около 30% больных, включенных в это исследование, достигал 75 лет и более; причем средний возраст составлял около 80 лет (в группе ИРТ и группе СРТ у больных 75 лет и старше средний возраст составлял 79,8±3,9 и 79,9±4,1 года соответственно), т.е. был близок к возрасту больных, которых включали в исследование HYVET [2]. По данным анализа, у больных этой возрастной группы снижение АД до 120 мм рт.ст. или менее сопровождалось даже более выраженным положительным эффектом по сравнению с более молодыми больными, но также приводило к увеличению частоты побочных эффектов [3].

В связи с этим следует напомнить, что в ходе выполнения двойного слепого плацебо-контролируемого исследования HYVET [2], включавшего больных АГ в возрасте 80 лет и старше, применение антигипертензивной терапии с использованием индапамида (с длительным высвобождением действующего вещества) как в сочетании с периндоприлом, так и в его отсутствие, приводило не только к эффективному снижению АД — САД и диастолического (ДАД) на 29,5±15,4 и 12,9±9,5 мм рт.ст. соответственно, но и (по данным анализа, выполненного в зависимости от реально применявшегося лечения) свидетельствовало о статистическ...

0,001).>

Гиляревский С.Р.