Роль внутрисердечной эхокардиографии в клинической электрофизиологии

В статье представлен современный обзор возможностей метода внутрисердечной эхокардиографии в клинической электрофизиологии, очерчены показания к ее использованию, а также перспективы развития метода. Охарактеризованы все технические варианты и особенности ее применения. Подробно описана техника выполнения вмешательств под контролем внутрисердечной эхокардиографии, обобщен зарубежный опыт, а также собственный опыт авторов применения этой визуализирующей методики.

Лечение тахиаритмий в настоящее время практически полностью перешло в область инвазивных вмешательств. В клинической электрофизиологии техника выполняемых процедур постоянно усложняется и требует привлечения новых визуализирующих методик, улучшающих эффективность и безопасность вмешательства. Некоторые операции по устранению аритмий состоят не столько в нанесении повреждений, опираясь на электрофизиологические сигналы, сколько на деструкцию области анатомических образований, ответственных за возникновение и поддержание аритмий. В частности, при электрической изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) очень важно нанесение непрерывных и замкнутых повреждений, что является залогом успешности выполняемых процедур. Лечение длительно персистирующих форм ФП и вовсе требует выполнения дополнительных линий абляции помимо электрической изоляции легочных вен [1]. Незамкнутость и прерывистость линий в данной ситуации может служить причиной рецидивов нарушений ритма и инцизионных тахикардий, зачастую высоко симптоматичных и плохо поддающихся медикаментозной коррекции.

Таким образом, «электроанатомический» подход в некоторых клинических ситуациях более оправдан, чем электрофизиологический. По крайней мере, их сочетание, на наш взгляд, дает максимальный эффект при лечении некоторых видов нарушений ритма сердца.

Визуализация в этих случаях начинает играть ключевую роль. Основным и пока незаменимым визуализирующим методом является флюороскопия. Сложность вмешательств и большой объем воздействий приводят, с одной стороны, к значительному увеличению времени флюороскопии, с другой — к невозможности выполнения некоторых линий и вариантов воздействий. Появление 3D-навигации открыло новую эру в инвазивном лечении тахиаритмий, которая позволяет строить электроанатомические карты полостей сердца, выполнять практически любые варианты воздействий и значимо снижать время флюороскопии при выполнении сложных абляций. Более поздние версии навигационного картирования позволяют совмещать электроанатомические карты с томографическими изображениями, что повышает точность навигации, облегчает ориентирование в полостях сердца и уменьшает время построения карты зоны интереса. Однако все упомянутые методики не позволяют визуализировать структуры и полости сердца в реальном времени. Флюороскопия дает лишь проекционную картину, интерпретация которой в большой степени зависит от опыта хирурга и не показывает «текущей ситуации» внутри полостей сердца. Электроанатомическая карта выстраивается на основе данных рентгеноскопии и электрофизиологических сигналов, в некоторых случаях в сочетании с данными компьютерной или магнитно-резонансной томографии, но она также не дает ситуационной картины во время выполнения процедуры.

История и основные направления развития метода

Идея применения ультразвуковых датчиков для получения изображения внутри сердца и сосудов относится еще к 50-м гг. прошлого века. В середине 60-х гг. был разработан вращающийся датчик, немного позднее был разработан фазированный 32-элементный датчик. Однако эра клинического применения внутрисердечной (ВС) эхокардиографии (ЭхоКГ) — ВС-ЭхоКГ — началась лишь с середины 90-х гг. XX века, что связано с бурным развитием именно электрофизиологических методов и необходимостью внутрисердечного контроля основных манипуляций. Лишь в середине 90-х гг. были проведены клинические испытания прототипа. В 2000 г. одно из основных устройств получило одобрение Американской администрации по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA), с чего и началось широкое клиническое применение ВС-ЭхоКГ.

Развитие метода пошло по двум основным направлениям — использование ротационных датчиков или фазированных элементных датчиков для получения изображений структур и полостей сердца. Существует несколько вариантов фазированных 64-элементных датчиков различных производителей и ротационный внутрисердечный ультразвуковой датчик. Каждый из вариантов имеет особенности применения и интерпретации изображений (см. таблицу).

Таким образом, компании «St. Jude Medical» и «Biosense-Webster» имеют в своем арсенале практически аналогичные управляемые 64-элементные фазированные датчики, а также вариант данных устройств для использования в системе навигационного картирования. Компания «Boston Scientific» разработала неуправляемый ротационный ультразвуковой сенсор, который не применяется в системах 3D-навигации и дает несколько отличное от предыдущих датчиков изображение.

ВС-ЭхоКГ при пункции межпредсердной перегородки (МПП). Применение ультразвуковых методов в клинической электрофизиологии в первую очередь связано с необходимостью выполнения транссептальной пункции. Впервые выполнили пункцию МПП A. Cournand и соавт. в 1947 г., затем J. Ross в 1959 г. в экспериментах на собаках показал возможность проведения специально разработанной иглы в левое предсердие (ЛП) через бедренную вену. В современном виде процедура пункции МПП существует с 1960 г. Благодар...

Сапельников О.В., Володзяновский В.В., Саидова М.А., Акчурин Р.С.