Роль водоструйной диссекции в улучшении эректильной функции и удержания мочи после нервосберегающей простатэктомии

Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) и недержание мочи (НМ) у пациентов после радикальной простатэктомии (РПЭ) оказывают выраженное влияние на психоэмоциональный статус, снижая качество жизни и удовлетворенность лечением. Целью работы было изучить темпы восстановления функции удержания мочи (УМ) и эректильной функции (ЭФ) после нервосберегающей позадилонной радикальной простатэктомии (НС-ПРПЭ) и нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии (НС-ЛРПЭ) в раннем послеоперационном периоде.
Материалы и методы. В исследование включены 116 пациентов с сохранной сексуальной активностью и способностью к половому акту. В 64 наблюдениях была выполнена стандартная резекция СНП (ПРПЭ – 34 и ЛРПЭ – 30), в 52 наблюдениях выделение СНП проводилось с использованием водоструйного диссектора (ВД) (ПРПЭ – 30 и ЛРПЭ – 22). Все операции выполнялись одним хирургом с опытом более 350 ПРПЭ и 150 ЛРПЭ. В анализ включены пациенты с низким и умеренным онкологическим риском по D`Amico.
Результаты. Наше исследование показывает, что в группе пациентов, которым выполнялось ВД СНП, оценка по шкале IIEF-5 через 8 нед была значительно (на 2,8 балла) лучше, чем при стандартной НС-РПЭ. При наблюдении 6 мес отмечено увеличение данного показателя до 3,5 баллов. Для достижения успешного полового контакта мужчинам после НС-РПЭ+ВД понадобилось 3 мес (вне зависимости от приема ИФДЭ-5). Для достижения успешного полового акта в группе пациентов, которым выполнялась стандартная НС-РПЭ, требовалось более длительное время наблюдения. При анализе полученных результатов по итогам первого месяца наблюдения после удаления уретрального катетера обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов после НС-РПЭ+ВД 67% пациентов полностью удерживали мочу. В то время как при стандартной НС-РПЭ основную массу (41%) составили больные стрессовым НМ легкой степени. Через 3 мес наблюдения в группе пациентов после НС-ЛРПЭ+ВД только у 1 пациента отмечена легкая степень стрессового НМ. При этом следует отметить, что в группе НС-РПЭ+ВД подавляющее большинство (95%) полностью удерживали мочу. Через 6 мес после удаления уретрального катетера в обеих группах не выявлено достоверных различий при оценке УМ.
Выводы. С внедрением в клиническую практику метода водоструйной диссекции СНП появилась возможность значительно улучшить качество жизни пациентов после проведенной операции за счет хороших результатов раннего восстановления УМ и ЭФ.

Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) и недержание мочи (НМ) после радикальной простатэктомии (РПЭ) считаются серьезной социальной проблемой и оказывают выраженное влияние на психоэмоциональный статус пациента, снижая качество жизни и удовлетворенность результатами лечения [1]. Этиология ЭД и НМ после РПЭ многогранна. Выделяют три группы факторов, влияющих на восстановление эректильной функции (ЭФ) и раннего удержания мочи (УМ) после РПЭ: пред-, интра- и послеоперационные [2–4]. По данным многих авторов, восстановление ЭФ и УМ определяется степенью сохранности сосудисто-нервных пучков (СНП) [5, 6], что зависит от многих факторов, в том числе от анатомических особенностей пациента, а также от профессиональных навыков хирурга. На сегодняшний день продолжается поиск прецизионного способа выделения СНП с наименьшей травматизацией нервных волокон и сосудов. Новым направлением стало использование силы водной струи для диссекции тканей по ходу анатомических структур.

Цель исследования: оценить эффективность водоструйной диссекции (ВД) СНП при нервосберегающей позадилонной радикальной простатэктомии (НС-ПРПЭ) и нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии (НС-ЛРПЭ) в отношении восстановления ЭФ и УМ в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. В исследование включены 116 пациентов с сохранной сексуальной активностью и способностью к половому акту, подвергшихся НС-ПРПЭ (n=64) и НС-ЛРПЭ (n=52). Лечение проводилось с сентября 2014 по сентябрь 2015 г. Все операции выполнялись одним хирургом с опытом более 350 ПРПЭ и 150 ЛРПЭ. В анализ включены пациенты с низким и умеренным онкологическим риском по D'Amico, которым была выполнена операция с двусторонним сохранением СНП, односторонней или двусторонней частичной резекцией СНП или односторонней полной резекцией СНП.

В первой группе пациентов диссекция СНП проводилась по стандартной методике, описанной Eastham и соавт. [7], с рассечением поверхностного листка латеральной тазовой фасции (levator fascia). Во второй группе для выделения СНП использовали водоструйный диссектор ERBE JET2 («ERBE Elektromedizin», Германия). При этом поверхностный листок латеральной тазовой фасции отсепаровывается тончайшей ламинарной водной струей со спирально закрученной поверхностью по ходу СНП (рис. 1), что приводит к образованию пространства расширения, поступающая в это пространство жидкая среда раздвигает ткани, т.е. рассекает ее по ходу анатомических структур, что позволяет селективно выделять мельчайшие нервные окончания и сосуды и проводить лигирование последних металлическими клипсами без использования электрокоагуляции (рис. 2). Режущая среда (стерильный физиологический раствор) подается под давлением до 150 бар (15 МПа) через сопло диаметром 120 мкм, вмонтированное в рабочую рукоятку (аппликатор).

Одной из основных задач нашей работы было изучить темпы восстановления функции УМ после НС-ПРПЭ и НС-ЛРПЭ в зависимости от метода диссекции СНП. С целью оценки выраженности НМ после хирургического лечения использовали 24-часовой pad test. Оценку проводили через 1, 6 и 12 мес после операции. В оценке функционального результата оперативного вмешательства большое значение имеют темпы реабилитации сексуальной функции, сроки и полнота ее восстановления. При оценке ЭФ «субъективным» критерием являлся опросник IIEF-5. Кроме того, учитывали время, необходимое для достижения успешного полового контакта при приеме ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) и без приема лекарственных средств. Успешный половой акт определялся как наличие жесткой эрекции, достаточной для проникновения, и длительное поддержание эрекции на протяжении всего полового акта. Оценку проводили до операции, через 8 нед и 6 мес после операции.

Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения PASW Statistics 18.0 (SPSS®)

Результаты. В исследование включены 116 пациентов, разделенных на две группы: первая группа пациентов, которым выполнена РПЭ со стандартной нервосберегающей техникой (34 ПРПЭ, 30 ЛРПЭ), во второй группе пациентов при сохранении СНП использовалась ВД (30 ПРПЭ, 22 ЛРПЭ). Между двумя группами не было выявлено статистических различий в возрасте пациентов (р=0,93), распределении в зависимости от клинической стадии сТ (р=0,34), степени дифференцировки по шкале Глисона (р=0,09...

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Н.А. Григорьев, Е.А. Безруков, Д.Г. Цариченко, Е.С. Сирота, Г.А. Мартиросян