Роль восходящей амниотической инфекции в генезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Цель: Изучить влияние преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), сочетавшейся с восходящим амниотическим инфицированием последа, на акушерские исходы и состояние детей при рождении. 
Материалы и методы: Ретроспективный анализ медицинской документации 109 пациенток. 
В I группу включены 40 родильниц, у которых ПОНРП была ассоциирована с инфекционным поражением последа. II группу (контрольную) составили 69 пациенток с изолированной ПОНРП. 
Результаты: В I группе по сравнению со II группой был меньше срок родоразрешения – 35 (31;38) недель против 37 (35;39) недель; преобладали преждевременные роды – 25/40 (62,5%) против 27/69 (39,1%); чаще происходили роды до 33 недель беременности – 13/40 (32,5%) против 10/69 (14,5%); была больше продолжительность безводного промежутка – 12 ч 30 мин против 3 ч 46 мин; у большего количества пациенток зафиксирована длительность безводного промежутка свыше 24 ч – 7/17 (41,2%) против 3/28 (10,7%). Недоношенные новорожденные I группы по сравнению с недоношенными детьми II группы чаще рождались в асфиксии, требовали респираторной поддержки и антибактериальной терапии. Постнатальная гибель имела место исключительно среди недоношенных детей.
Заключение: ПОНРП инфекционного генеза возникает в результате восходящей амниотической инфекции, нередко на фоне предсуществующих нарушений маточно-плацентарного кровотока. Воспалительные изменения плаценты являются одной из причин ее преждевременной отслойки, сопряжены с преждевременными родами и рождением детей в состоянии асфиксии.

Вклад авторов: Бреслав И.Ю., Колотилова М.Л., Барыкина О.П. – концепция и дизайн исследования, написание текста; Бреслав И.Ю. – сбор и обработка материала; Шалина Р.И. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Одобрение этического комитета: Материал для публикации был одобрен Этическим Комитетом РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский университет).
Согласие пациентов на публикацию: Пациентки подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку. 
Для цитирования: Бреслав И.Ю., Шалина Р.И., Колотилова М.Л.,  Барыкина О.П. Роль восходящей амниотической инфекции в генезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Акушерство и гинекология. 2025; 10: 74-82
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.198

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) является потенциально опасным акушерским осложнением для матери и плода: возрастает риск массивного кровотечения, преждевременных родов и антенатальной гибели плода. Перинатальная смертность при ПОНРП почти в 15 раз превышает аналогичный показатель у пациенток со своевременным отделением плаценты от маточной стенки [1]. При двойне риск отслойки увеличивается в 2 раза, по сравнению с одноплодной беременностью [2].

Последние два десятилетия в России частота ПОНРП демонстрирует стабильность: от 9,5 на 1000 родов в 2002 г. до 9,2 на 1000 родов в 2022 г. [3]. Мировые данные не отличаются от российских: ПОНРП сопровождает 0,5–1,2% всех беремен­ностей [4].

Di Renzo G.C. ввел понятие «большие акушерские синдромы», к которым относил преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсию, недостаточный рост плода, избыточный рост плода, мертворождение [5]. Romero R. дополнил этот список ПОНРП, так как она, по мнению автора, полностью соответствует предъявляемым характеристикам: 1) полиэтиологичность; 2) длительный преклинический период; 3) приспособительный характер; 4) вовлечение в патологический процесс плода; 5) результат геномного взаимодействия матери–плода и окружающей среды [6]. Ananth C.V., Vintzileos A.M. для обозначения неблагоприятных исходов беременности, таких как преэклампсия, недостаточный рост плода и ПОНРП, предложили термин «ишемическая плацентарная болезнь» [7].

Согласно классификации Amsterdam Placenta Workshop Group, все поражения плаценты делятся на три группы: сосудистые нарушения, воспалительные изменения и другие [8]. Среди сосудистых нарушений выделяют материнские и плодовые мальперфузии.

ПОНРП по представленной классификации относится к материнским нарушениям кровотока, вызванным неполноценной гестационной перестройкой спиральных артерий с неполным фибриноидным некрозом их мышечного слоя, что при перепадах артериального давления приводит к разрыву артериальной стенки. Происходит кровоизлияние в толщу базальной пластины. Дальнейшая судьба излившейся крови зависит от ее коагуляционных свойств и локализации зоны поражения. Если затронуты краевые участки плаценты, то в клинической картине преобладают жалобы на кровяные выделения из половых путей. При расположении зоны повреждения сосуда ближе к центральной части плацентарного диска, артериальное кровотечение увеличивается в объеме, характеризуется ретроплацентарным скоплением крови, деструкцией участка плаценты, гипертонусом матки и приводит к жизнеугрожающему состоянию плода. Возможно развитие ретроплацентарной гематомы небольших размеров, если патологический процесс останавливается [4, 9].

Диагноз ПОНРП не вызывает сомнений, когда на ма­теринской поверхности плаценты обнару­живаются сгустки крови, с гемолизом эритроцитов и лейкоцитарной инфильтрацией реактивного характера; некробиоз и далее некроз децидуальной пластины; деформация плаценты с изменениями в вор­синах в той же последовательности – некробиоз,

геморрагический некроз и ишемический некроз. Изменения в ворсинах реализуются при определенной давности патологического процесса (не менее 3–7 дней). Объяснением служит тот факт, что в зоне ретроплацентарной гематомы отсутствует васкуляризация, кровь между ворсинами не циркулирует, выпадает фибрин, трансформирующийся в более плотный фибриноид, склеивающий ворсины. В результате наступает очаговая блокада плацентарно-плодового кровотока. Если затронут край плаценты, и присут­ствует отслойка в виде «серпа», то изменения в ворсинах могут и не происходить: кровь из соседних боковых участков достигает зоны поражения и омывает ворсины.

Второй механизм ПОНРП реализуется через развитие острого воспаления, сопровождающегося повышением активности металлопротеиназ трофобласта, нарушением межклеточных связей с базальной мембраной и разрывом сосудов децидуальной оболочки [10]. Высокая вирулентность микробного агента деструктивно влияет на стенки артерий и вен при восходящем пути распространения инфекции. Повреждение сосудов базальной пластины, как правило, происходит в краевых участках плаценты, сопровождается кровотечением при отсутствии болевого компонента. При повышенном коагуляционном потенциале появляются признаки пролонгированной отслойки – формируется организованная краевая гематома и инфаркты в подлежащем участке плаценты вследствие ишемии. Kobayashi A. et al. еще в 2014 г. обратили внимание, что у всех пациенток с краевой пролонгированной отслойкой плаценты и присоединившимся маловодием гистологически подтверждался мембранит [11].

Роль инфекционного фактора недостаточно подробно раскрыта в публикациях, посвященных ПОНРП. Заключения авторов базируются на клинически установленном диагнозе отслойки плаценты, и только в трети описанных наблюдений гисто...

Бреслав И.Ю., Шалина Р.И., Колотилова М.Л., Барыкина О.П.