Российский консенсус «Гипераммониемии у взрослых»

Утвержден в качестве документа Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) и Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) 20–21 ноября 2019 г. XIV Национальным конгрессом терапевтов и XXII съездом НОГР.

КОЛЛЕКТИВ ЭКСПЕРТОВ:

Проф. Л.Б. Лазебник (Москва), д.м.н. Е.В. Голованова (Москва), проф. С.А. Алексеенко (Хабаровск), д.м.н. А.О. Буеверов (Москва), проф. Е.Ю. Плотникова (Кемерово), проф. А.И. Долгушина (Челябинск), д.м.н. Л.Ю. Ильченко (Москва), к.м.н. Т.В. Ермолова (Санкт-Петербург), д.м.н. Л.В. Тарасова (Чебоксары), д.м.н. Е.Д. Ли (Москва), Ю.В. Цыганова (Чебоксары), проф. В.А. Ахмедов (Омск), Е.А. Агеева (Хабаровск), к.м.н. В.М. Лосев (Самара), к.м.н. И.Н. Куприянова (Екатеринбург), д.м.н. С.Н. Серикова (Краснодар), проф. Н.В. Корочанская (Краснодар), к.м.н. Л.Г. Вологжанина (Пермь), д.м.н. Я.С. Циммерман (Пермь), д.м.н. Е.И. Сас (Санкт-Петербург), д.м.н. С.В. Журавель (Москва), д.м.н. С.В. Оковитый (Санкт-Петербург), проф. М.Ф. Осипенко (Новосибирск), д.м.н. В.Г. Радченко (Санкт-Петербург), проф. Г.С. Солдатова (Новосибирск), к.м.н. С.И. Ситкин (Санкт-Петербург), к.м.н. П.В. Селиверстов (Санкт-Петербург), проф. Г.В. Шавкута (Ростов-на-Дону), к.м.н. Е.Н. Бутова (Ростов-на-Дону), к.м.н. С.А. Кожевникова (Воронеж).

Человеческий организм, как и всякий другой, является промежуточным компонентом круговорота азота в природе. Потребляя азот из внешней среды в виде различных соединений, организм перерабатывает его в аммиак – один из конечных продуктов обмена азотсодержащих веществ [1], который выводится из организма в виде мочевины.

Наиболее активными продуцентами аммиака выступают органы с высоким обменом аминокислот и биогенных аминов – нервная ткань, печень, кишечник, мышцы.

В состоянии азотистого равновесия организм взрослого человека потребляет и выделяет около 15 г азота за сутки. К временному или постоянному нарушению азотистого баланса приводит огромное количество физиологических состояний и заболеваний, и необходимость его стабилизации хорошо известна. Вместе с тем, несмотря на огромное количество исследований, посвященных роли метаболизма азота и его соединений в клинике, до настоящего времени мы не смогли обнаружить в мировой литературе какой-либо согласительный документ по классификации уровня аммиака-аммония в крови человека и подходах к коррекции гипераммониемии, что и явилось основой для появления данного консенсуса.

ПОЛОЖЕНИЕ 1

Взаимно трансформирующиеся, биологически активные молекулы (газ аммиак NH3 и катион аммония NH4+) являются конечными продуктами катаболизма белка, вырабатываются собственными тканями и уреаза-продуцирующими бактериями организма.

Метаболизация аммиака происходит преимущественно в клетках печени и мышечной ткани путем синтеза мочевины и глутамина, которые выводятся из организма с мочой, калом и выдыхаемым воздухом.

Основные механизмы образования аммиака в организме человека:

1. неокислительное дезаминирование некоторых аминокислот (серина, треонина, гистидина) в печени;
2. окислительное дезаминирование глутаминовой кислоты во всех тканях (кроме мышечной), особенно в печени и почках;
3. дезаминирование амидов глутаминовой и аспарагиновой кислот в печени и почках;
4. катаболизм биогенных аминов во всех тканях, в наибольшей степени в нервной ткани;
5. гидролитическое дезаминирование в интенсивно работающих мышцах;
6. распад аминокислоты глутамина – основного источника энергии клеток слизистой оболочки кишечника в тонкой кишке;
7. распад пуриновых и пиримидиновых оснований – во всех тканях;
8. осуществление жизнедеятельности уреаза-продуцирующих микроорганизмов в желудке, толстой кишке и мочевыводящих путях.

Значительные количества аммиака образуются в результате метаболизма кишечных бактерий в толстой кишке, откуда он поступает в кровь воротной венозной системы. В нормальных условиях печень быстро извлекает аммиак из крови воротной вены и обезвреживает его, поэтому кровь, выходящая из печени, практически не содержит аммиака [2].

Аммиак – токсичный газ, у здорового человека он присутствует в крови в относительно небольших концентрациях (25–40 мкмоль/л). Содержание свободного аммиака в крови представлено лишь следовыми количествами: не более 1% вещества в водной среде крови циркулирует в свободной форме.

Нормальная концентрация аммиака в крови не определена международными стандартами, поскольку зависит от методики и реактивов, применяемых в лаборатории. При этом допустимый уровень аммиака в крови (нормоаммониемия) обычно не превышает 60 мкмоль/л [3, 4].

Симптомы хронической интоксикации наблюдаются при превышении содержания аммиака в 2–3 раза, но даже незначительное его повышение (на 30–50%) оказывает неблагоприятное воздействие на организм и прежде всего на центральную нервную систему, что проявляется в виде головной боли, быстрой утомляемости, сонливости и др. (бытовая усталость, профессиональное переутомление, нервное или физическое перенапряжение и т.д.).

Практически весь аммиак удаляется из организма через почки с мочой в виде мочевины, которая синтезируется в печени, и в виде солей иона аммония, образующихся в эпителии канальцев почек. В клетки печени и почек аммиак попадает в...