Розувастатин: новые возможности борьбы с атеросклерозом

В настоящее время в развитых странах мира до 80-95 % больных ишемической болезнью сердца принимают статины. Однако по ряду причин целевые уровни липидов (прежде всего, атерогенных фракций) при их применении достигаются далеко не всегда. Исследования последних лет позволяют считать, что максимальный терапевтический эффект может быть достигнут при агрессивной тактике назначения статинов в высоких дозах, обеспечивающей максимальное снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Наибольшей эффективностью в этом плане обладает новый представитель класса статинов розувастатин, назначение которого даже в минимальной дозе (10 мг/сут) позволяет достичь целевого уровня ЛПНП у абсолютного большинства больных. Кроме того, розувастатин вызывает выраженное повышение концентрации антиатерогенных липопротеидов высокой плотности и обладает гипотриглицеридемическим действием. Чрезвычайно благоприятное влияние препарата на липидный спектр крови снижает потребность в проведении комбинированной терапии статинами и фибратами, что позволяет рассчитывать на повышение безопасности лечения.

В настоящее время в развитых странах мира до 80–95 % больных ишемической болезнью сердца (ИБС) принимают статины. Эти цифры свидетельствуют о том, что у кардиологов не осталось сомнений в целесообразности такого лечения. Действительно, за последние годы опубликованы данные сразу нескольких очень крупных исследований, которые однозначно свидетельствуют о снижении смертности (как сердечно-сосудистой, так и общей) на фоне терапии этими лекарствами. Кроме того, описано много дополнительных эффектов статинов, которые могут использоваться самостоятельно. Это, например, значимое антиишемическое действие, наблюдаемое при длительном приеме этих препаратов. Противовоспалительные эффекты статинов столь велики, что предпринимаются попытки лечить с их помощью ревматоидный артрит. Появились сообщения о клинической эффективности статинов при демиелинизирующих заболеваниях.

Однако, несмотря на широкое применение статинов, целевые уровни липидов (прежде всего, атерогенных фракций) достигаются далеко не всегда. В то же время снижение частоты осложнений коронарного атеросклероза связывают с коррекцией именно этого фактора риска. Попытки комбинировать статины с другими гиполипидемическими препаратами не всегда удачны, так как могут приводить к развитию выраженных побочных эффектов (как это было в случае с церивастатином, который в комбинации с фибратами привел к развитию большого числа случаев рабдомиолиза). Есть данные о совместном использовании статинов и никотиновой кислоты. Однако сама никотиновая кислота обладает весьма широким спектром побочных эффектов.

В настоящее время активно рекомендуется применять максимальные дозировки статинов. Однако при этом лечение становится настолько дорогим, что даже в развитых странах такой подход не используется повсеместно. Так, месячное лечение аторвастатином (самый популярный в США статин) в дозе 80 мг (без учета стоимости контроля параметров безопасности) обойдется почти в 400 долл. США. В нашей стране, где такая дозировка не зарегистрирована, прием 8 таблеток (по 10 мг) аторвастатина в сутки обойдется больному в 400–500 долл. ежемесячно. Но даже такие дозы не всегда приводят к достижению целевого уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

Сопоставление статинов, умеренно и агрессивно снижающих липиды

В течение 2004 г. были опубликованы результаты 2 интересных исследований по сопоставлению статинов – правастатина, действующего на уровень ЛПНП весьма умеренно, и аторвастатина, снижающего уровень ЛПНП в значительно большей степени. Полученные данные свидетельствуют о том, что назначение статинов, интенсивно снижающих уровень липидов, приводит к более выраженному клиническому эффекту.

Исследование REVERSAL

В этом исследовании (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering) сопоставляли действие 40 мг правастатина и 80 мг аторвастатина в сутки на динамику атеросклеротического поражения коронарного русла по изменению объема коронарной атеромы [1]. Из 2163 скринированных больных были рандомизированы и получали исследуемые препараты 654 пациента. Из их числа 502 больным удалось выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование удовлетворительного качества исходно и через 18 месяцев терапии, при этом 249 пациентов вошли в группу правастатина, 253 – в группу аторвастатина. Исходный уровень ЛПНП в обеих группах составил 150,2 мг/дл (3,89 ммоль/л). На фоне лечения правастатином содержание этой фракции снизилось до 110 мг/дл (2,85 ммоль/л), а при применении аторвастатина – до 79 мг/дл (2,09 ммоль/л). По этому показателю различия оказались высокодостоверными (р < 0,001). Различным оказалось и действие статинов на уровень С-реактивного белка (СРБ), который при применении правастатина СРБ снизился на 5,2 %, а на фоне лечения аторвастатином – на 36,4 % (р < 0,001).

Исследованные статины по-разному влияли на объем атеромы. Если фоне лечения правастатином атеросклеротическое поражение прогрессировало (рост на 2,7 %, р = 0,001), то в группе аторвастатина его объем не менялся.

Исследование PROVE-IT – TIMI-22

В исследовании Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE-IT – TIMI-22) также сопостав-ляли эффекты аторвастатина (80 мг/сут) и правастатина (40 мг/сут) [2].

Рандомизации были подвергнуты 4162 больных – мужчины и женщины старше 18 лет, госпитализированные по поводу острого коронарного синдрома (с подъемом сегмента ST или без него) либо перенесшие эпизод нестабильной стенокардии высокого риска в течение 10 дней до включения в исследование. Уровень общего холестерина не должен был превышать 240 мг/дл (6,21 ммоль/л) или 200 мг/дл (5,18 ммоль/л), если больные ранее получали статины. В исследование не включали пациентов, ранее получавших статины в дозе 80 мг/сут, и больных, использующих лекарства, метаболизируемые изоферментом 3А4 системы цитохрома Р450.

В группу правастатина были включены 2063 больных, в группу аторвастатина – 2099. Гр...

!-->

Д.А. Затейщиков