Кардиология №5 / 2016
Розувастатин при коронарном шунтировании: только ли вторичная профилактика?
ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Минздрава РФ, Санкт-Петербург
Увеличение количества операций коронарного шунтирования сопряжено с необходимостью активного внедрения методов, улучшающих ближайшие и отдаленные результаты этих вмешательств. В последние годы проведен ряд исследований, позволяющих рассматривать высокодозную терапию статинами для улучшения исходов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье представлены результаты применения розувастатина у больных ИБС непосредственно перед хирургическим вмешательством. Установлено, что розувастатин в дозе 40 мг/сут в течение 4 нед перед операцией у больных, ранее принимавших симвастатин 20 мг/сут, приводит к уменьшению десквамации эндотелия интимы, снижению числа гладких мышечных клеток в медии, а также индекса пролиферации по данным иммуногистохимического анализа в участках большой подкожной вены, выделенных для коронарного анастомоза. Предполагается, что антипролиферативные эффекты высокодозной терапии розувастатином могут положительно влиять на отдаленную жизнеспособность аутовенозных шунтов.
Коронарное шунтирование (КШ) — основной метод инвазивного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет в значительной степени уменьшить либо вовсе ликвидировать ангинозный болевой синдром и увеличить продолжительность жизни пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла. Между тем у больных ИБС с выполненной операцией КШ сохраняется риск развития рецидива симптоматики ИБС вследствие прогрессирования атеросклеротического поражения нативных нешунтированных коронарных артерий и закрытия сформированных аортокоронарных и маммарокоронарных анастомозов.
Наиболее уязвимым материалом с позиций стенозирующих процессов являются венозные трансплантаты. Приблизительно у 10% больных, перенесших операцию КШ, происходит окклюзия венозных аортокоронарных шунтов в течение 2 мес и еще у 10% — в течение 1 года после операции [1, 2]. Через 10 лет после операции только около 45% аутовенозных шунтов остаются проходимыми [3]. Причины рецидива стенокардии после КШ можно разделить на две большие группы: хирург-ассоциированные и пациент-ассоциированные. Первую группу подразделяют на две категории: технические ошибки (некорректное выделение шунта-графта, формирование анастомоза с возникновением гемодинамически значимого стеноза, избыточная или недостаточная длина шунта, перегиб шунта) и тактические ошибки — неполная или неадекватная реваскуляризация. Вторая группа причин включает прогрессирование атеросклероза в графтах шунтированных и интактных коронарных артерий, а также тромбоз, гиперплазию интимы и мышечной оболочки венозного шунта [4].
Если тромбоз и гиперплазия венозного шунта ответственны за ранние механизмы клинического рецидива ИБС, то спустя 1 год после операции реваскуляризации миокарда доминирующим процессом, лежащим в основе дисфункции шунтов и возвращения клинических симптомов ИБС, помимо гиперплазии становится атеросклероз [5]. Наиболее эффективными средствами, снижающими риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины).
К современным высокоактивным статинам уже в начальной суточной дозе (5—10 мг/сут) относится розувастатин, гиполипидемическая активность которого возрастает с повышением дозы до максимальной (40 мг/сут). Клиническая эффективность розувастатина доказана в большой программе GALAXY, в рамках которой проведено 18 многоцентровых исследований препарата, разделенных на 3 большие категории: 1) изучение влияния розувастатина на липиды и маркеры воспаления: COMETS, DISCOVERY, ECLIPSE, EXPLORER, LUNAR, MERCURY I, MERCURY II, ORBITAL, POLARIS, PULSAR, STELLAR; 2) изучение влияния розувастатина на атеросклеротическое поражение коронарных и сонных артерий: ASTEROID, METEOR, ORION; 3) изучение влияния розувастатина на риск развития сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистую и общую смертность: AURORA, CORONA, JUPITER [6]. В этих исследованиях установлено положительное влияние розувастатина на всех этапах развития атеросклеротического процесса.
В настоящее время необходимость назначения статинов перед КШ пациентам разделяется не всеми исследователями. Противники такого подхода считают нецелесообразным назначение статинов в периоперационном периоде с позиции безопасности. Вместе с тем в серии ранее проведенных исследований не выявлено увеличения частоты гепатотоксических и миопатических побочных эффектов статинов в периоперационном периоде [7, 8]. Более того, показано благоприятное влияние коротких предоперационных курсов статинов в отношении ограничения интра- и послеоперационных осложнений при КШ [9, 10].
Цель настоящего исследования — оценка гиполипидемической эффективности розувастатина и его влияния на пролиферативные процессы в большой подкожной вене (БПВ) у пациентов с ИБС при КШ.
Материал и методы
В исследование включали пациентов со стабильной стенокардией напряжения II—IV функционального класса (ФК), направленных на хирургическую реваскуляризацию миокарда. В конечном результате были отобраны 62 больных. Специальным критерием отбора являлся прием симвастатина исходно при направлении на КШ в дозе 20 мг/сут. Средний возраст отобранных пациентов на момент исследования составил 51,4±7,9 года, всего включены 54 (87%) мужчин и 8 (13%) женщин. Продолжительность анамнеза ИБС в виде стенокардии напряжения различных ФК до включения в исследование составила в среднем 3,8±3,4 года. Стенокардия напряжения II ФК определена у 10 (16%) больных, III ФК у 39 (63%), у 13 (21%) больных имелась клиническая картина стенокардии IV ФК. Средняя выраженность стенокардии соответствовала 2,96±0,2. Не включали в исследование больных, перенесших Q-инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, с клинически значимой артериальной гипертензией, сахарным диабетом, системными заболеваниями, нарушениями функции почек и пе...
