Рубец на матке: кесарево сечение или естественные роды? Влияние на репродуктивные исходы

Цель: Изучить критерии отбора беременных с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения (КС) на вагинальные роды (ВР) в акушерских стационарах 2-го уровня; оценить информативность этих критериев с учетом исхода родов. 
Материалы и методы: Настоящее исследование проведено в акушерском стационаре 2-го уровня – Родильном доме № 3 г. Тюмени, оказывающем специализированную круглосуточную медицинскую помощь беременным женщинам. В исследование включены 182 беременные женщины с рубцом на матке после одного КС, наблюдавшиеся в 2021–2023 гг. В зависимости от исхода родов пациентки были разделены на 3 группы. 1-я группа – 85 женщин с рубцом на матке, которые родили самостоятельно (ВР). 2-я группа – 45 женщин с рубцом на матке, которые были пущены в ВР, но по итогу родившие в результате КС (неудачные ВР). 3-я группа – 52 женщины с рубцом, которые сразу же были поданы на КС. Проведено сравнение клинико-анамнестических данных, течение беременности и родов в этих группах. 
Результаты: Основная причина проведения оперативных родов у беременных с рубцом на матке – отказ от ВР самой беременной (n=45, 86,0%). Мотивы отказа: беспокойство за рождение здорового ребенка, обусловленное такими осложнениями, как гипоксия плода (n=20, 44,4%), слабость родовой деятельности (n=19, 42,2%), клинически узкий таз (n=4, 8,9%), преждевременный разрыв плодных оболочек (n=2, 4,4%). Сравнение попыток ВР – успешных и нереализованных, оконченных оперативным родоразрешением, не выявило статистически значимых отличий между двумя группами пациенток по таким критериям, как возраст матери, индекс массы тела, интервал после предыдущего родоразрешения, гестационный срок. При этом срок беременности при отказе от ВР заметно ниже, чем при успешных ВР. Статистически интересным оказалось сравнение паритета родов. В группе успешных ВР у большинства пациенток в анамнезе были двое и более родов. Напротив, в группе неудачных попыток ВР после КС более двух третей проведенных родов оказались только вторыми (p=0,04). 
Заключение: Репродуктивный опыт свидетельствует в пользу родоразрешения через естественные родовые пути. Тщательный мониторинг таких родов приближает к разработке эффективных критериев успешных ВР у женщин с рубцом на матке. Это, в свою очередь, увеличивает их шансы на многодетность и способствует решению актуальных задач демографической политики.

Вклад авторов: Матейкович Е.А., Топчиу И.Ф., Братова О.В., Полякова В.А. – концепция статьи; Матейкович Е.А. – обзор литературы, написание текста; Матейкович Е.А., Топчиу И.Ф., Братова О.В. – сбор эмпирического материала; Матейкович Е.А., Карпова И.А., Шевлюкова Т.П., Марченко Р.Н. – анализ материала; Матейкович Е.А., 
Топчиу И.Ф. – статистическая обработка данных. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы отсутствует. 
Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку. 
Для цитирования: Матейкович Е.А., Карпова И.А., Шевлюкова Т.П., Топчиу И.Ф., Братова О.В., Марченко Р.Н., Полякова В.А. Рубец на матке: кесарево сечение или естественные роды? 
Влияние на репродуктивные исходы.
Акушерство и гинекология. 2025; 5: 78-85
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.13

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает идеальным показателем частоту кесарева сечения (КС) в диапазоне от 10 до 15%; признает его эффективным для спасения жизни матери и ребенка, но только в тех случаях, когда оно необходимо по медицинским показаниям. Доля КС в структуре способов родоразрешения выше 10% не связана со снижением показателей материнской и младенческой смертности, но может привести к значительным и иногда постоянным осложнениям, инвалидности или летальному исходу. ВОЗ считает необходимым приложить все усилия для предоставления КС нуждающимся, а не стремиться к достижению определенного показателя [1].

Несмотря на это, частота КС постепенно растет во всем мире, особенно в развитых странах, примерно удвоившись с 2000 г.; при этом глобальный показатель составляет около 21,7% [2], а во многих развитых странах превышает 30% [3, 4]. Причины выбора женщинами абдоминального способа родоразрешения связывают со страхом боли, желанием минимизировать осложнения во время родов, заранее запланировать дату финала гестации, обеспечить рождение здорового ребенка [5]. Попытки снизить частоту КС не приносят успеха также из-за сложившегося правового климата, при котором негативные экспертные оценки неблагоприятных акушерских исходов чаще всего связываются с неверно избранной тактикой родоразрешения через естественные родовые пути. Синдром «defensive medicine» (защитной медицины) заставляет акушеров-гинекологов чаще использовать абдоминальное родоразрешение, чтобы избежать уголовного преследования и судебных исков [6, 7].

Если еще в начале 1970-х гг. существовал стереотип «однажды КС – всегда КС», то с середины 1970-х гг., когда стал наблюдаться рост частоты КС, увеличивается и частота вагинальных родов (ВР) после КС. Так, с 1985 по 1995 гг. частота ВР увеличилась на 20%, что привело к снижению частоты КС. Однако возросло и количество осложнений, за ними последовали иски о врачебной халатности, и доля ВР среди способов родоразрешения снизилась [8]. Поэтому повторное КС остается основным способом родоразрешения женщин с рубцом на матке; частота ВР после КС остается низкой, в частности, в США она не достигает и 10% [9].

В Российской Федерации рубец на матке не относится к абсолютным показаниям к оперативным родам [10], однако лидирует среди факторов, мотивирующих к повторному КС [11]. Эта акушерская тактика приводит к увеличению частоты КС (замкнутый круг), росту числа женщин с двумя и более рубцами на матке, создает дополнительные риски для женщин, планирующих многодетность [8].

Как известно, основными осложнениями беременности и родов у женщин с рубцом на матке являются беременность в рубце, предлежание и врастание плаценты, акушерские кровотечения [12]. Именно рубец на матке после КС является ведущей причиной ее разрыва [13].

Успешность ВР после КС варьирует в диапазоне 46,0–73,9%. Наиболее частые осложнения ВР после КС: рождение детей с низкой массой тела (≈21%), оценка по шкале Апгар <7 баллов на 1-й минуте (≈24%), частота госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (≈5,1%). [14]. Успешность попытки ВР после КС не может быть гарантирована никому. ВР после КС связаны с меньшим количеством осложнений, чем плановое повторное КС, тогда как неудачная попытка ВР (экстренное КС в связи с невозможностью родоразрешения через естественные родовые пути) несет больший риск осложнений по сравнению с плановым повторным КС [15].

Поиск предикторов удачных и неудачных попыток ВР продолжается. К ним относятся предыдущие показания к КС, интраоперационные осложнения, интервал между беременностями, текущие акушерские факторы: гестационный возраст, размер плода, балл по шкале Бишопа перед родами [16]. В любом случае, медицинская организация, предлагающая ВР после КС, должна располагать надлежащими кадровыми и материальными ресурсами для проведения экстренного КС [8].

В Российской Федерации допустимо проведение ВР после КС в отдельных акушерских стационарах 2-го...

Матейкович Е.А., Карпова И.А., Шевлюкова Т.П., Топчиу И.Ф., Братова О.В., Марченко Р.Н., Полякова В.А.