С какой целью мы определяем уровень иммуноглобулинов в клинической практике?

26.09.2017
622

Диагностика уровня иммуноглобулинов за последние годы стала для врачей практически рутинным анализом. Однако следует помнить, что для определения иммуноглобулинов затрачивается немалое количество материала, денег, рабочего времени сотрудников в лаборатории и, наконец, крови пациентов. А неплохо бы задуматься: с какой целью врачи назначают данное исследование? Какие к нему показания?

В связи с этим был проведен анализ 148 историй болезни детей, которым было выполнено настоящее исследование, и сделаны соответствующие выводы. Но сначала общая информация.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Иммуноглобулины – гликопротеины, играющие важную роль в работе иммунной системы. На сегодняшний день насчитывается 5 классов иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM, IgE, IgD), которые отличаются по своей структуре и функциям. Концентрация иммуноглобулинов позволяет оценить потенциал гуморального иммунитета. Иммуноглобулины вырабатываются плазматическими клетками (зрелыми В-клетками) в ответ на воздействие антигенов различных бактерий, вирусов, грибов, паразитов, органических веществ. При первичном инфицировании (или воздействии на организм чужеродных веществ) иммунная система распознает их и стимулирует плазматические клетки к выработке антител, которые связывают и нейтрализуют антигены. Иммунная система способна запоминать антиген, с которым ранее контактировала, а при повторном поступлении вырабатывается большое количество иммуноглобулинов, препятствуя реинфицированию и развитию болезни.

Иммуноглобулин М (IgM) – класс иммуноглобулинов, обеспечивающих преимущественно первичный иммунный ответ – это маркер инфекции, которая только что была перенесена, или активации хронической инфекции. На иммуноглобулины класса М приходится 5–10% от общего количества иммуноглобулинов сыворотки крови. Они относятся к эволюционно более древнему классу антител. Границы концентрации, начиная с 12 лет, составляют 0,5–2,0 мг/мл. Иммуноглобулин М (IgM) является пентамером, состоит из пяти субъединиц, каждая из которых имеет по два антигенсвязывающих центра. Данный класс иммуноглобулинов называют макроглобулинами (их молекулярная масса около 900 кДа), мало их попадает в ткани, они не способны проникать через плаценту от матери к плоду. Период их полураспада составляет около 5 сут. Специфические IgM вырабатываются в ответ на воздействие определенного антигена и делают это на несколько дней раньше, чем IgG, их количество увеличивается в первые две недели после инфицирования и постепенно снижается до полного исчезновения. Затем IgM сменяется IgG, чем обеспечивается длительная защита от инфекции.

Значительное повышение концентрации IgM в крови наблюдается при ряде инфекций у взрослых и детей. Материнские IgM не могут проникать к плоду, в то же время плод способен вырабатывать антитела этого класса. Через 1–3 мес после рождения уровень IgM увеличивается до 60–65%, а в возрасте 1–2 лет нередко достигает уровня взрослого человека. Однако в этом возрасте возможны значительные колебания, и в возрасте 6–9 лет он стабилизируется и становится равным уровню взрослого (табл. 1, 2).

Иммуноглобулин G (IgG) относится к гуморальным факторам иммунитета. Начиная с возраста 12 лет, границы концентрации IgG у здоровых составляют 5,3–16,5 мг/мл. У новорожденных детей – от момента рождения – уровень иммуноглобулина такой же, как у взрослых, затем через 1–2 мес понижается до 30–40%отисходного,достигаетмаксимумак 6мес(45%),к8–10мес–62%,к6годам–90%и лишь к 9–12 годам становится равным взрослому человеку. Период полураспада – 23–25 дней. Молекулярный вес небольшой – 150 кДа. Среди всех классов иммуноглобулинов в количественном отношении доминируют IgG. Биологическая роль IgG разнообразна. Антитела класса IgG играют основополагающую роль в обеспечении длительного гуморального иммунитета при инфекционных заболеваниях и образовании комплекса «антиген-антитело». Они способствуют нейтрализации бактериальных экзотоксинов, фагоцитозу, фиксации комплемента, участвуют в аллергических реакциях. При дефиците IgG ослабевает сопротивляемость к инфекциям.

Иммуноглобулины G имеют небольшой молекулярный вес и (единственные из всех иммуноглобулинов) могут проникать через плаценту от матери к плоду. У новорожденного могут содержаться только материнские IgG, которые исчезают через несколько месяцев. Отклонение уровня IgG отражает состояние иммунной системы. Повышенные уровни в сыворотке крови выявляются при различных заболеваниях (острые и хронические инфекции), соматических и аутоиммунных (пиелонефрит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка). Понижены IgG при нефритическом синдроме (табл. 3, 4). Иммуноглобулин А (IgA) составляет около 10–15% всех антител сыворотки крови, период полужизни около 5 дней. В виде димера секреторный иммуноглобулин A находится в слюне, слезах, носовых выделениях, молозиве и грудном молоке, поте, секретах легких, мочеполовых путей, желудочно-кишечного тракта. Поэтому IgA является главным фактором специфической защиты слизистых оболочек дыхательных, мочевых путей, желудочнокишечного тракта от инфекции. Секреторный компонент – небольшой полипептид – 60 кДа. Границы концентрации IgA в сыворотке крови, начиная с 15 лет, составляют 0,8–4,0мг/мл. Уровень общего IgA у новорожденных в крови составляет около 1% от взрослых. В возрасте 1–3 мес он обычно достигает 14%, в 4–5мес–28%,8–24мес–40%,6лет–65%, 9 лет – 75%, 12–13 лет – 90–100% от уровня взрослого человека (15–45 лет). Результаты определения концентрации общего IgA могут быть использованы для дифференциальной диагностики целого ряда заболеваний (табл. 5, 6).

Иммуноглобулин Е (IgE, total) Иммуноглобулин Е фиксируется на тучной клетке, вызывая ее дегрануляцию из гранул гистамина и других медиатров. В свою очередь, в очаг дегрануляции привлекаются эозинофилы, с другой стороны создаются условия для повышения проницаемости капилляров и для поступления в ткани антител и клетокэффекторов. Уровни IgE в организме в значительной степени определяются генетическими факторами. Cтойкое повышение IgE происходит в условиях длительного поступления в организм относительно небольших количеств антигена, однако сенсибилизация может длительно сохраняться в отсутствии антигена. Уровень IgЕ минимален при рождении ребенка, повышается до максимума около 50 МЕ/мл в возрасте 13–15 лет. Повышение уровня IgE обычно наблюдается у больных с атопическими или аллергическими заболеваниями, инфекционными заболеваниями, кандидомикозах, болезнях иммунной системы, гельминтозах. Снижение концентрации IgE в крови отмечено при прогрессирующих опухолях и определенных разновидностях агаммаглобулинемии (табл. 7, 8).

Иммуноглобулин D (IgD) составляет менее 1% всех иммуноглобулинов плазмы, но представлен на мембране многих В-клеток совместно с мономерным IgM. О нем известно немного, функции до конца не ясны, и вопрос его участия в иммунных реакциях остается открытым. Предположительно он участвует в антиген-зависимой дифференцировке лимфоцитов.

ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ОБЩИХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ

Незначительное снижение концентрации одного или всех классов иммуноглобулинов до погранично низких значений в подавляющем большинстве случаев является транзиторным, обратимым и клинически несущественным. В случае если такое снижение уровня иммуноглобулинов сопровождается изменениями и других иммунологических показателей (снижением количества CD3+, CD4+ лимфоцитов, натуральных киллеров, функциональной активности фагоцитов), это расценивается как показатель ослабления противоинфекционной защиты организма.

Хронические инфекционно-воспалительные процессы сопровождаются незначительным или умеренным снижением концентрации иммуноглобулина А (IgA) в крови. Незначительное или умеренное снижение в крови концентрации иммуноглобулина М (IgМ) у лиц пожилого возраста следует рассматривать как возрастную особенность, а не как признак патологии.

Наиболее часто выявляемым типом дисгаммаглобулинемии является превышение иммуноглобулина М (IgМ) над иммуноглобулином А (IgА) в 2,5 и более раза, что может сопровождаться незначительным снижением или снижением до нижней границы нормы концентрации иммуноглобулина А (IgА) и/или иммуноглобулина G (IgG). Такие изменения свидетельствуют о наличии острого/ подострого инфекционно-воспалительного процесса.

Клиническая трактовка других типов дисгаммаглобулинемии зависит от диагноза и клинического состояния пациента.

Критериями иммунодефицитных состояний являются (в случае обнаружения при первичном обследовании и подтверждения при повторном):

Cнижение суммарной концентрации иммуноглобулинов (IgG+IgA +IgM) до 4 г/л и ниже или снижение концентрации иммуноглобулина G (IgG) до 2 г/л и ниже. У детей младшего возраста является основанием для подозрения на врожденный первичный иммунодефицит (транзиторную младенческую гипогаммаглобулинемию), у детей старше 4 лет и пациентов молодого возраста (до 30 лет) – врожденный (общевариабельный иммунодефицит) или вторичный иммунодефицит (особенно у пациентов с потерей белка).

Для выяснения характера изменений иммунограммы, правильного и своевременного использования полученной информации для применения в клинической практике нами проведен анализ историй болезни детей в МДГКБ. Анализ проводился совместно с сотрудниками лаборатории.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ В МДГКБ

Всего было проанализировано 148 детей в возрасте от периода рождения до 15 лет, которым было проведено исследование иммуноглобулинов крови. В МДГКБ определение иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG осуществляется иммунотурбидиметрическим методом на анализаторах Becman Coulter серии AU и иммуноглобулин IgE иммунохемилюминисцентным методом на анализаторе Dxl 800 Becman Coulter (табл. 9).

Большинство детей, у кого определялись иммуноглобулины, были старше 1 года.

Наибольшее количество больных (50%), которым определяли данные показатели, – это дети с патологией суставов (реактивные артриты, идиопатические ревматоидные артриты); а также инфекционная (15%) и бронхолегочная патология (13%). В остальных отделениях больницы необходимость определения иммуноглобулинов была значительно ниже (рис. 1).

В соответствии с принятыми нормами для детей проводилось изучение повышенных и пониженных значений (относительно референсных значений), представленных выше. Оказалось, что пониженных значений выявлено не было. Колебания иммуноглобулинов представлены в табл. 10.

Повышенные значения IgG были выявлены у 116 (78,4%) детей, IgM – у 59 (39,9%), IgA – у 59 (39,9%).

Как видно из табл. 10, повышенный уровень IgG у детей разных возрастов превалирует практически во всех возрастных группах, тогда как для IgA и IgM выявлены менее значимые колебания. Повышенные уровни иммуноглобулина М (IgM) превалируют у детей первых 6 лет жизни и очевидно обусловлены первичным инфицированием.

Из 148 детей у 95 (64,2%) была доказана инфекционная патология (по наличию специфических иммуноглобулинов, а также АСЛ-О). Однако инфекционные заболевания, к сожалению, не были отмечены в диагнозе у многих детей. Это обстоятельство в дальнейшем отражается и на лечении (рис. 2).

Из 95 детей практически у половины была выявлена смешанная инфекционная патология у 45 (47,4%). Из бактериальных возбудителей наиболее часто определялись маркеры стрептококка (47,4%). Герпетическая инфекция была выявлена у 1/3–1/4 детей: ЭБВ (29%), ЦМВ (26,3%), ВГЧ1 (18,9%); внутриклеточные инфекции – хламидии и микоплазмы – (соответственно у 23,2%) детей. Редко определялись токсоплазмы – 3,2% и герпес 6 типа (3,2%). Преобладали острые формы (или обострение инфекции).

Анализ изучаемых историй болезни показал, что не все дети после выявленной инфекции получали этиотропную терапию.

Коротко приведем примеры историй болезни детей, у которых было проведено определение иммуноглобулинов и выявлены острые инфекции.

  1. Ребенок 11 лет. Диагноз: артрит правого голеностопного сустава. Выявлена острая микоплазменная инфекция, которая не была вынесена в диагноз, соответственно нет и рекомендаций по лечению и наблюдению.
  2. Девочка, 8 лет. Диагноз: правосторонний острый средний отит, мастоидит, субпериостальный абсцесс, правосторонняя верхнедолевая пневмония. Выявлена острая микоплазменная инфекция, которая нигде не была отмечена и пролечена.
  3. Девочка 12 лет. Диагноз: хронический гайморит. Выявлена смешанная вируснобактериальная инфекция, в том числе Эпштейна–Барр-вирус (ЭБВ) – острая форма. Однако лечения данной инфекции не было. Выявлена острая микоплазменная инфекция, S.pneumoniae. В данной истории нет лечения микоплазменной инфекции, рекомендаций по дальнейшему наблюдению и контролю за инфекциями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, определение общих иммуноглобулинов у детей является методом, который прочно вошел в клиническую практику и на сегодняшний день относится к скрининговым. Понижение или повышение уровня общих иммуноглобулинов у детей требует дальнейшего обследования. Наиболее часто изменения количественного состава общих иммуноглобулинов в клинической практике у детей отражают инфекционные процессы. Однако, как показал проведенный анализ историй болезни, его выполнение показано тем детям, у которых подозревается какая-либо инфекция (острая или обострение хронической). Как правило, повышенные титры антител IgG, IgM и IgA являются отражением повышенных уровней каких-либо специфических антител и свидетельствуют о течении заболевания.

В связи с этим целесообразно проводить следующий комплекс обследования и лечения при получении повышенных титров IgM и IgG антител:

  1. Исключать герпесвирусные заболевания (ВГЧ1, ВГЧ2, ВГЧ4, ВГЧ5), внутриклеточные (хламидии и микоплазмы), а также АСЛ-О.
  2. При выявлении инфекции (особенно острых форм заболевания) необходимо назначение этиотропной терапии (как антибактериальной, так и антигерпетической).
  3. Следовательно, необходимы рекомендации по дальнейшему наблюдению за такими детьми и проведение серологического контроля амбулаторно через 2–3 мес.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь