СНИЖЕНИЕ РИСКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Диагностика

1.

К оральным антикоагулянтам (ОАК), зарегистрированным в России, относятся антагонист витамина K варфарин и прямые ОАК (ПОАК) апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан [2]. Первоочередная мера в снижении риска желудочно-кишечных (ЖКК) кровотечений, связанных с приемом ОАК, – избегать назначения этой группы препаратов без соответствующих показаний [1]. Прежде всего это касается ПОАК, которые, в отличие от варфарина, характеризуются простотой применения (прием заранее выбранных фиксированных доз без необходимости коагулологического контроля), из-за чего нередко назначаются больным, нуждающимся в длительном использовании антикоагулянтов, без учета существующих ограничений и изученности в тех или иных клинических ситуациях [3]. Официально показания к ПОАК включают раннее лечение стабильных больных и длительную вторичную профилактику тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочных артерий; профилактику инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП); вторичную профилактику сосудистых осложнений после перенесенного инфаркта миокарда (только низкие дозы ривароксабана) [3].

2.

Стратификация факторов риска ЖКК в зависимости от подгруппы применяемых ОАК представлена в таблице 1. Еще одна потенциальная предпосылка к развитию ЖКК на фоне приема ПОАК – низкая масса тела. Так, при использовании дабигатрана этексилата ЖКК более чем в половине случаев регистрировались у пациентов с весом менее 60 кг [1, 4]. Подобная картина не наблюдалась при приеме ривароксабана, однако у больных с низкой массой тела фиксировались более высокие концентрации этого лекарственного средства в плазме крови [1, 5]. Сходным образом среди больных с массой тела менее 50 кг, получающих апиксабан, обнаружен повышенный риск кровотечений относительно пациентов с весом 65–85 кг [1, 6].

• Если говорить о высоком риске ЖЖК, то на сегодняшний день нет единой общепризнанной трактовки этого понятия. Анализируя рекомендации Минздрава России [1, 7, 8], можно сделать вывод, что под таковым понимается наличие у пациента следующих факторов:

– язвенная болезнь или ЖКК в анамнезе;

– систематическое использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или кортикостероидов;

– ≥2 из следующих признаков: возраст ≥65 лет; диспепсия; желудочно-пищеводный рефлюкс; инфицирование H. pylori; хроническое употребление алкоголя.

3.

• С точки зрения минимизации риска кровотечений приоритетным ОАК является апиксабан. Так, в ретроспективном анализе пациентов с неклапанной ФП [1, 9] сопоставлялись данные трех групп участников в зависимости от получаемой терапии: ривароксабан по сравнению с дабигатрана этексилатом (n=31 574); апиксабан по сравнению с дабигатрана этексилатом (n=13 084); апиксабан по сравнению с ривароксабаном (n=13 130). ЖКК чаще встречались на фоне использования ривароксабана относительно дабигатрана этексилата (отношение рисков (ОР) 1,20; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,00–1,45). Апиксабан обеспечивал статистически значимо более низкий риск ЖКК, чем дабигатрана этексилат (ОР 0,39; 95% ДИ: 0,27–0,58; p <0,001) и ривароксабан (ОР 0,33; 95% ДИ: 0,22–0,49; p <0,001). Во всех исследуемых группах частота кровотечений увеличивалась среди пациентов старше 75 лет. Апиксабан имел преимущества в снижении риска ЖКК и у пожилых пациентов как по сравнению с дабигатрана этексилатом (ОР 0,45; 95% ДИ: 0,29–0,71), так и ривароксабаном (ОР 0,39; 95% ДИ: 0,25–0,61) [1, 9].

• Следует добавить, что апиксабан также является единственным представителем ПОАК, который, ...