Сахарный диабет 2 типа и сопутствующие заболевания: преимущества применения ингибитора дипептидилпептидазы-4 саксаглиптина (Онглиза®)

Основной задачей лечения сахарного диабета 2 типа (СД2) является достижение оптимального гликемического контроля, что значительно снижает риск развития у пациента тяжелых осложнений, обусловленных хронической гипергликемией. Однако при ведении больных СД2 существует ряд проблем, вызванных частым его сочетанием с другими болезнями, такими как ожирение, хроническая болезнь почек, неалкогольная жировая болезнь печени и безусловно сердечно-сосудистые заболевания. В подобной ситуации врач часто сталкивается с проблемой выбора сахароснижающей терапии, поскольку наличие сопутствующих заболеваний ограничивает назначение ряда пероральных снижающих препаратов. С этой точки зрения большой интерес вызывает ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин, который характеризуется не только эффективностью в отношении снижения уровня гликемии, но и низким риском развития гипогликемии, отсутствием увеличения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и нейтральным влиянием на массу тела. Это открывает широкие перспективы применения саксаглиптина больными СД2 с сопутствующими заболеваниями почек, печени и сердечно-сосудистой системы.

Введение

Известно, что основным фактором развития осложнений сахарного диабета 2 типа (СД2), в первую очередь макроваскулярных нарушений, является хроническая гипергликемия. Среди больных СД2 по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена выше частота развития инфаркта миокарда (9,8 против 1,8 %), ишемической болезни сердца (ИБС; 9,1 против 2,1 %) и инсульта (6,6 против 1,8 %), а заболеваемость сердечной недостаточностью на 1000 пациентолет увеличивается с 2,3 при значениях гликированного гемоглобина (HbA1c) < 6 % до 11,9 при HbA1c ≥ 10 % [1, 2]. Подобная ситуация наблюдается и в отношении микроваскулярных осложнений. Так, частота микроальбуминурии у пациентов с СД2 составляет 27,8 % по сравнению с 6,1 % у лиц с нормальными значениями гликемии [2]. Кроме того, СД2 ассоциируется с повышенным риском переломов [3].

Поэтому основной задачей лечения СД2 является достижение оптимального гликемического контроля, что значительно снижает риск развития тяжелых осложнений, обусловленных хронической гипергликемией. Важность гликемического контроля была доказана в крупном проспективном исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), включившем 3642 пациента с впервые выявленным СД2, которое продемонстрировало, что снижение уровня HbA1c на 1 % приводит к уменьшению на 21 % риска любых связанных с СД2 осложнений, в т. ч. инфаркта миокарда – на 14 % и микроваскулярных осложнений – на 37 % (р < 0,0001) [1].

Современный подход к терапии СД2 подразумевает индивидуальный выбор целей терапии и предполагает учет не только сахароснижающей эффективности, но и безопасности фармакотерапии с точки зрения развития таких нежелательных явлений, как гипогликемия и увеличение массы тела (МТ), возможность ее применения при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), нарушения функции почек и печени [4–7]. Каждый существующий класс пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) имеет свои преимущества и недостатки. Метформин является препаратом выбора для стартовой терапии, к его безусловным преимуществам относятся доказанная эффективность, снижение МТ на фоне его приема, низкий риск гипогликемии, в целом низкая частота возникновения побочных эффектов. Однако его при­менение ограничено среди пациентов с нарушением функции печени и хрони­ческой болезнью почек (ХБП) при ско­рости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин [8]. Кроме того, титра­ция дозы метформина до максимально переносимой может сопровождаться появлением нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта [4, 5]. Производные сульфо­нилмочевины (ПСМ) характеризуются быстрым и эффективным достижени­ем гликемического контроля, однако их применение связано с увеличением МТ и высоким риском гипогликемии [9]. Назначение тиазолидиндионов снижает инсулинорезистентность, но на фоне их приема могут наблюдаться отеки и увеличение МТ, а также воз­растают риск переломов, вероятность развития сердечной недостаточности и, возможно, инфаркта миокарда. Кроме того, тиазолидиндионы не рекоменду­ются пациентам с нарушением функ­ции печени (при увеличении печеноч­ных трансаминаз более чем в 2,5 раза по сравнению с верхней границей нор­мальных значений) [6, 10, 11].

Таким образом, современная фар­макотерапия СД2 должна обеспечи­вать баланс между эффективностью и безопасностью. Такой баланс может быть достигнут при применении пре­парата нового класса – саксаглипти­на, действие которого основано на инкретиновом эффекте. В клиниче­ских исследованиях саксаглиптин про­демонстрировал не только эффектив­ность в отношении снижения уровня гликемии (как в монотерапии, так и в комбинации с другими ПССП), но и низкий риск развития гипогликемии, отсутствие увеличения риска развития ССЗ, нейтральное влияние на массу тела, возможность применения при нарушениях функции печени и почек.

Саксаглиптин (онглиза^®) – ингибитор дипептидилпептидазы-4

Саксаглиптин относится к классу ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) – фермента, участвующего в инактивации гормонов-инкретинов: глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП­1) и глюкозозависимого инсулинотропного пептида, которые, как было дока­зано, обеспечивают 50–70 % постпран­диальной секреции инсулина. Обладая высокой селективностью и сродством к ДПП-4, препарат блокирует действие фермента, что приводит к увеличению постпрандиального уровня нативного ГПП-1 у пациентов с СД2 в 1,5–3,0 раза. Это в свою очередь не только способствует увеличению секреции инсулина и как следствие – снижению уровня гликемии после приема пищи, но и подавляет секрецию глюкагона, стимулирующего процессы глюконео­генеза в печени, что приводит к сниже­нию уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН) [12]. При этом саксаглиптин образует с ферментом комплекс мед­ленной диссоциации, в результате чего ДПП-4 находится в состоянии равно­весия между активной и неактивной формами, что позволяет препарату не только сохранять ингибирующее дей­ствие в отношении фермента в течение 24 часов, но продолжать подавлять его активность in vivo даже при резком воз­растании концентрации ГПП-1 [13].

Таким образом, механизм действия саксаглиптина позволяет контролиро­вать и ГПН, и постпрандиальную гли­кемию (ППГ), и интегральный показа­тель уровня глюкозы в крови – HbA1c, быстро и эффективно обеспечивая поставленные цели терапии.

Саксаглиптин назначается в дозе 5 мг независимо от приема пищи в удобное для пациента время. Не требуется кор­рекции дозы препарата в зависимости от возраста,...

>>

М.Б. Анциферов, Н.А. Петунина