Главной целью лечения сахарного диабета 2 типа (СД2) является достижение стабильной и длительной компенсации углеводного обмена. Согласно многочисленным международным исследованиям, именно компенсация заболевания является основой профилактики осложнений, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных.
Несмотря на достижения в управлении СД2 и разнообразие современных пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), достижение стойкой компенсации диабета и сегодня представляет значительные трудности. Гликемический контроль остается неоптимальным у большинства пациентов. По данным крупномасштабного популяционного исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), через 3 года монотерапии ПССП компенсация сохранилась только у 45 % больных, а через 6 лет – только у 30 % [1]. Это связано, с одной стороны, с прогрессирующим характером заболевания, а с другой – с определенным дисбалансом между улучшением контроля гликемии и риском развития нежелательных явлений на фоне проводимой терапии. Среди них на первом месте по клинической значимости находятся риск гипогликемий и увеличение массы тела.
Действительно, гипогликемия является основным барьером на пути к оптимизации и интенсификации сахароснижающей терапии с целью достижения оптимальной гликемии. Это особенно заметно у пациентов с диабетом 1 типа, для которых гипогликемии – довольно частое явление [2]. Однако у пациентов с СД2 гипогликемии также являются реальной проблемой, особенно на фоне терапии препаратами сульфонилмочевины [3, 4]. Последствиями серьезных гипогликемий становятся нарушения познавательной способности и поведения, серьезные сердечно-сосудистые осложнения, которые могут приводитьк летальному исходу, обусловленному некупируемой аритмией [5, 6].
Существенный недостаток многих ПССП и инсулина – увеличение массы тела [7, 8], которое является серьезной проблемой, особенно у пациентов с СД2. Оно может рассматриваться как прогностический фактор при оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности [9], в т. ч. риска внезапной сердечно-сосудистой смерти, а также как мотивационный фактор при назначении и интенсификации терапии [10], особенно инсулинотерапии.
Клинические исследования последних лет показали, что стойкое уменьшение массы тела, снижая смертность и риск сердечно-сосудистых заболеваний, значительно улучшает прогноз жизни у больных СД2 [9, 11]; соответственно, увеличение массы тела, наоборот, этот показатель ухудшает. Показано отрицательное влияние повышения массы тела на мотивацию пациентов СД2 и их приверженность терапии [10–13]: повышение массы тела заставляет их (по собственному признанию) периодически пропускать инъекции инсулина в призрачной надежде хоть немного уменьшить массу тела.
Таким образом, боязнь гипогликемий и увеличения массы тела является причиной клинической инерции, мешающей врачам своевременно назначать, а главное – оптимизировать и интенсифицировать лечение [14]. С другой стороны, даже пациенты, понимающие преимущества адекватного гликемического контроля в отношении долгосрочного прогноза, часто испытывают страх перед интенсификацией сахароснижающей терапии [15, 16], заранее опасаясь нежелательных эффектов. Поэтому появление в арсенале средств для лечения СД2 новых препаратов, позволяющих не только устранять метаболические нарушения, но и минимизировать риски гипогликемии и увеличения массы тела, при этом стимулируя и активизируя физиологические механизмы регуляции секреции инсулина и содержания глюкозы крови, могло бы положительно сказаться на готовности больных следовать врачебным рекомендациям.
Наконец, оптимальное управление СД2 предполагает возможность воздействия на другие сердечно-сосудистые риски, в т. ч. влияние на артериальное давление (АД) – важный фактор сердечно-сосудистых заболеваемости и смертности. Известно, что уровень систолического АД (САД) повышается при увеличении длительности диабета. При этом снижение САД на 5,6 мм рт. ст. создает предпосылки для достоверного снижения риска преждевременной сердечной смерти у таких больных на 18 % [17].
Принимая во внимание сложные патофизиологические связи между инсулинорезистентностью, нарушениями гликемического контроля, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией и атеросклерозом, особое значение приобретает способность сахароснижающих препаратов не только обеспечивать контроль гликемии, но и влиять на прогрессирование макрососудистых осложнений и частоту развития инфаркта миокарда, инсульта у...
