Сахарный диабет 3 типа: есть ли шанс стать известным?

Сахарный диабет типа 3с (СД3с) развивается вследствие ряда экзокринных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ): хронического панкреатита, аденокарциномы протоков ПЖ, гемохроматоза, кистозного фиброза и предшествующих операций на ПЖ. Воспаление и фиброз в ткани ПЖ обусловливают повреждение как эндокринной, так и экзокринной функций, что приводит к снижению уровней инсулина, глюкагона и внешнесекреторной функции. Распространенность СД3с достигает 5-10% среди больных СД в развитых странах. У 1,8% взрослых с впервые выявленным СД диабет может быть классифицирован как СД3с, у лиц с этим заболеванием отмечается разная степень экзокринной и эндокринной дисфункций. СД3с, или нарушение толерантности к глюкозе, развивается у 25-75% взрослых с хронически панкреатитом. У 15% СД3с развивается через год, а еще большей доли - через 5 лет после перенесенного острого панкреатита. Панкреатит увеличивает риск рака ПЖ у лиц с СД, а самый высокий риск этого рака возникает у лиц с СД3с. Частота впервые выявленного СД различалась в зависимости от типа оперативного вмешательства: от 9 до 24% после панкреатодуоденальной резекции (ПДР), 3-40% после дистальной и 0-14% после центральной панкреатэктомии. Тип резекции, более высокий предоперационный уровень HbA1c и глюкозы натощак и более низкий остаточный объем ПЖ после хирургического вмешательства имели самые сильные связи с впервые возникшим СД. Выделено три обязательных критерия для диагностики СД3с: наличие экзокринной недостаточности ПЖ, патологические изменения при ее визуализации (эндоскопическое ультразвуковое исследование и другие инструментальные методы) и отсутствие аутоантител к СД1. Второстепенные критерии включают нарушение функции в-клеток, низкий уровень жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К), отсутствие резистентности к инсулину и нарушение секреции инкретинов и панкреатического полипептида. Предполагается, что микробиом кишечника пациентов с СД3с отличается от такового у пациентов с СД1 и СД2. Раннее распознавание СД3с, ассоциированного с аденокарциномой протоков ПЖ, позволяет повышать выживаемость пациентов. При наличии невыраженной гипергликемии и резистентности к инсулину следует рассматривать вопрос о назначении метформина, поскольку побочные эффекты в виде снижения массы тела и расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта при СД3с нежелательны. Основным дефектом СД3с является дефицит инсулина, его назначают при неэффективности пероральной сахароснижающей терапии, но он может увеличивать риск злокачественных новообразований в дополнение к увеличению массы тела и гипогликемии. При прогрессирующем СД3с следует использовать режим базально-болюсного введения инсулина, уделив внимание обучению, непрерывному мониторингу гликемии и возможному применению инсулиновых помп. Производные оксинтомодулина, миметика инкретина с оптимальным соотношением эффектов активации глюкагоноподобного пептида-1 и рецептора глюкагона могут представляться перспективными для лечения СД3с. При внешнесекреторной недостаточности рекомендуется заместительная терапия ферментами ПЖ; многообещающим представляется лечение панкреатическим полипептидом. Трансплантация островков Лангерганса стала признанным подходом к заместительной терапии в-клетками для лечения диабета с дефицитом инсулина. В качестве альтернативного подхода плюрипотентные стволовые клетки человека могут обеспечивать неограниченное число клеток, обладающих способностью секретировать инсулин в ответ на высокий уровень глюкозы в крови. Бета-клетки - потомки плюрипотентных стволовых клеток, являются оптимальным кандидатом с учетом доступности технологии инкапсуляции.

Этиология и распространенность СД3

Сахарный диабет (СД) может развиваться как следствие других заболеваний, в т.ч. экзокринной части поджелудочной железы (ПЖ). Исторически такой диабет описывался как панкреатогенный, в современной литературе он носит название СД типа 3с (СД3с). СД3с развивается вследствие ряда экзокринных заболеваний ПЖ, наиболее частыми причинами являются хронический панкреатит (ХП), аденокарцинома протоков ПЖ (АППЖ), гемохроматоз, кистозный фиброз и предшествующие операции на ПЖ [1]. Попадание в организм человека цезия-137 также может вызывать панкреатит с развитием СД3с; изотоп в большем количестве концентрируется в ПЖ, являясь в т.ч. причиной рака ПЖ [2].

Парадоксально, но информация о СД3с до сих пор остается малоизвестной для практикующих врачей, что приводит к ошибочной его трактовке как СД1 или СД2. Воспаление и фиброз в ткани ПЖ обусловливают повреждение как эндокринной, так и экзокринной функций, что приводит к снижению уровней инсулина, глюкагона и внешнесекреторной функции [3].

Распространенность СД3с в развитых странах достигает 5-10% среди больных диабетом. Неточная диагностика СД3с приводит к невозможности проведения адекватной медикаментозной терапии этих больных, поэтому необходимо проводить скрининг важных и легко обратимых патологических состояний, таких как экзокринная недостаточность, дефицит жирорастворимых витаминов (особенно витамина D), нарушение гидролиза жира и секреции инкретинов, которые часто выявляются при СД3с [4].

Недавнее исследование показало, что 1,8% взрослых с впервые выявленным СД должны быть классифицированы как СД3с, у лиц с этим заболеванием отмечается разная степень экзокринной и эндокринной дисфункций. Сочетание низких уровней инсулина, глюкагона и панкреатического полипептида (ПП) способствует высокой вариабельности гликемии. Эта форма «нестабильного диабета» может приводить к неэффективному гликемическому контролю, наблюдаемому у пациентов с СД3с по сравнению с пациентами с СД2. Пациенты с СД3с с большей вероятностью нуждаются в раннем назначении инсулина, хотя вероятность развития кетоацидоза у них ниже. Клиницисты должны проводить скрининг на СД3с у лиц с острым панкреатитом или ХП, после резекции ПЖ или с сопутствующим муковисцидозом или гемохроматозом. Дебют СД3с может предвещать появление АППЖ. После выявления у пациентов СД3с необходимо дать им конкретные рекомендации по образу жизни, заместительной терапии ферментами ПЖ, метформином или инсулином и дальнейшему мониторингу [5].

Патогенез СД3

Несмотря на схожесть с СД1 и СД2, СД3с имеет уникальную картину гормональных и метаболических характеристик. Для него характерны дефицит инсулина, глюкагона и ПП. 75% случаев СД3с обусловлены ХП, который несет высокий риск карциномы ПЖ. Экзокринная недостаточность ПЖ, ассоциированная с СД3с, способствует дефициту нутриентов и развитию метаболических нарушений. Не существует четких рекомендаций по терапии этой нозологической формы. Ранее считалось, что при лечении СД3с следует избегать инсулина и стимуляторов его секреции, первой линией терапии должен считаться метформин, а лечение инсулином следует добавлять лишь в случае неэффективности гликемического контроля, параллельно должна проводиться коррекция экзокринной недостаточности [6].

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ — важная причина нарушений пищеварения и мальабсорбции, возникает в результате первичных заболеваний ПЖ или вторичных нарушений ее экзокринной функции. Помимо муковисцидоза и ХП другие причины внешнесекреторной недостаточности ПЖ включают неоперабельный рак ПЖ, нарушение гормональной стимуляции экзокринной секреции ПЖ холецистокинином, целиакию или воспалительные заболевания кишечника вследствие потери белков щеточной каймой энтероцитов, хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте. Поиск в базах данных показал, что у большинства пациентов с неоперабельным раком ПЖ развивается внешнесекреторная недостаточность ПЖ (66-92%). Последняя иногда возникает у пациентов с СД1 (26-57%) или СД2 (20-36%) и обычно протекает в легкой форме; все пациенты с СД3с имеют внешнесекреторную недостаточность по определению [7].

Хотя СД, развившийся вследствие панкреатита, известен с конца XIX в., лишь к началу XXI в. эпидемиологические и клинические исследования определили понимание его генеза и течения. Риск развития СД после перенесенного панкреатита минимум в 2 раза выше, чем у населения в целом, не имевшего в анамнезе патологии экзокринной функции ПЖ. Этот СД вызывается в 4/5 случаев острого панкреатита (ОП) и в 1/5 - ХП. Рецидивирующие атаки панкреатита предвещают высокий риск развития СД, но не обязательные для его развития. СД3с характеризуется худшим гликемическим контролем, более высоким риском развития рака (в частности, ПЖ), смертностью в молодом возрасте и высоким риском летальности [8].

Для оценки заболеваемости СД с патологией ПЖ в Великобритании с 2005 по 2016 г. проводилось исследование, в котором принял участие 2 360 631 пациент. Изучались демографич...

Л.Ю. Моргунов