Сахарный диабет и диабетическая полиневропатии: роль витаминов группы В

Аннотация. В статье освещена роль витаминов группы В (в том числе В12) в лечении пациентов с сахарным диабетом (СД) и диабетической полиневропатией. Актуализирована важность диагностики и терапии кардиальной автономной невропатии, игнорирование которой может послужить как фактором, ухудшающим течение СД, так и причиной фатального сердечно-сосудистого исхода. Подробно разобраны возможные механизмы развития дефицита витамина В12 у пациентов пожилого возраста и пациентов с СД. Рассмотрены вопросы влияния цианокобаламина на иммунный статус человека, данные о смертности среди больных СД, перенесших COVID-19, а также возможности применения комбинированного препарата Нейромультивит, содержащего витамины B1, B6 и B12 и выпускаемого как в инъекционной, так и таблетированной форме.

В настоящее время в мире 703 млн человек в возрасте 65 лет и старше [1] и 422 млн человек моложе 65 лет страдают сахарным диабетом (СД) [2].

Самым частым осложнением СД является диабетическая полиневропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, который характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон. Ее распространенность, по данным разных авторов, составляет от 30 до 90% [3–5]. Ведущим фактором риска развития диабетической полиневропатии выступает длительность СД, другими значимыми факторами считаются возраст, курение, рост, ожирение, уровень триглицеридов и артериальная гипертензия [5].

КАРДИАЛЬНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕВРОПАТИЯ КАК ПРЕДМЕТ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ

К распространенным и часто недостаточно диагностируемым осложнениям СД относится кардиальная автономная невропатия (КАН). Она ассоциируется с повышенной смертностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), хроническим заболеванием почек у пациентов с СД, но, несмотря на эти неблагоприятные последствия, часто остается нераспознанной в течение длительного периода [6]. Обычно это связано с тем, что заболевание протекает бессимптомно до самых поздних стадий [7, 8].

Одно из самых ранних проявлений КАН – бессимптомное нарушение частоты сердечных сокращений (ЧСС), которое в дальнейшем переходит в тахикардию в покое (90–130 уд./мин) [9]. Фиксированный пульс и невосприимчивость ЧСС к дыханию связаны с полной сердечной денервацией и тяжелой КАН [10].

Таким образом, ЧСС в состоянии покоя можно использовать как диагностический и прогностический инструмент у пациентов с СД после исключения других причин тахикардии [11]. Кроме того, исследование, проведенное среди 11 400 пациентов с СД2, позволило заключить, что тахикардия в покое связана с повышенным риском смерти и осложнений ССЗ. Однако осталось неясно, был ли этот повышенный риск прямым результатом более высокого ЧСС в состоянии покоя или просто маркером других неблагоприятных факторов, которые могут определять плохой прогноз [12].

Снижение толерантности к физической нагрузке – еще одно клиническое проявление КАН. При этом снижается реакция сердца и артериального давления (АД) на физическую активность, в связи с чем у пациентов с КАН ЧСС нельзя использовать в качестве показателя интенсивности выполнения упражнений [13].

Ортостатическая гипотензия определяется как снижение систолического АД (САД) >20 мм рт.cт. или диастолического АД (ДАД) >10 мм рт.ст. после перехода тела из положения лежа на спине в положение стоя и считается поздним признаком КАН. Симптомы могут включать слабость, головокружение, а в тяжелых случаях обмороки. Некоторые лекарства, назначаемые пациентам с СД, например диуретики, сосудорасширяющие средства, трициклические антидепрессанты и инсулин, могут усугубить эти симптомы [14].

Удлинение интервала QT – еще одно частое проявление КАН, с которым часто связаны аритмия и внезапная смерть [15].

Среди других проявлений КАН следует выделить скрытую ишемию миокарда и ССЗ, кардиомиопатию, осложнения со стороны нижних конечностей, хроническую болезнь почек, анемию [16].

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ТЕЧЕНИЕ COVID-19 У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

Пациент пожилого возраста с СД в период пандемии COVID-19 требует от врача повышенного внимания, так как коронавирус наносит наибольший урон именно пожилым людям и больным диабетом. Такие пациенты с большей вероятностью будут нуждаться в дорогостоящем лечении в отделениях интенсивной терапии, дольше оставаться в больнице и иметь большую вероятность умереть от COVID-19 [17, 18]. Зарегистрированные показатели летальности значительно разнятся от исследования к исследованию. Так, во французском исследовании показатели летальности среди 1317 госпитализированных больных COVID-19 с СД (88,5% с СД 2 типа) составили 10,6% к 7-му дню госпитализации. Сочетание таких исходов, как смерть и интубация трахеи для вспомогательной искусственной вентиляции легких, в течение 7 дней после госпитализации достигло величины 29% [19]. Отметим, что у пациентов с COVID-19, не относящихся к пожилым людям и не имеющим СД, зарегистрированные во всем мире показатели летальности значительно ниже. По состоянию на май 2020 г., самый высокий уровень летальности был в Европе – 9,6%, за ней следовали Северная Америка (5,9%) и Азия (3,5%) [20]. Для сравнения: летальность при тяжелом сезонном гриппе составляет всего 0,1% [21].

Установленные причины более частых осложнений COVID-19 у пожилых людей и людей с СД включают гликемическую нестабильность, нарушение Т-клеточного ответа и уже существующие сопутствующие заболевания (например, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания почек) [22]. К предполагаемым причинам относят хроническое воспаление низкой степени (связанное с повышенным содержанием цитокинов) и фак...

О.В. Котова, Е.С. Акарачкова, А.А. Беляев