Сахарный диабет и энтеровирусные инфекции у детей: клинико-морфологические сопоставления

29.06.2017
510

Дети, которые были инфицированы энтеровирусами, имеют повышенный риск развития сахарного диабета 1 типа. В связи с этим, врачам разных специальностей необходимо проявлять особую внимательность и настороженность в отношении энтеровирусной инфекции.

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее важных и сложных заболеваний современной медицины ввиду его широкого распространения, клинического полиморфизма и тяжести осложнений [1–6]. Летальность при СД выше в 2–3 раза по сравнению с больными без него. Всемирная организация здравоохранения характеризует инсулинозависимый СД (ИЗСД или СД 1-го типа) как эпидемию неинфекционного генеза из-за значительного роста среди детей и подростков [2–5]. Прогнозируется, что заболеваемость ИСЗД за период с 2005-го по 2020 г. детей младше 5 лет увеличится в 2 раза, а общая распространенность его у детей до 15 лет возрастет на 70%, поэтому госпитализация также увеличится [7].

Развитие СД сопровождается трех-, четырехкратным увеличением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и уменьшением ожидаемой продолжительности жизни по сравнению с лицами, не имеющими СД. Возникающие кардиоваскулярные нарушения в детском возрасте при ИЗСД становятся основной причиной смертности у взрослых пациентов. Миокардиодистрофия в большинстве случаев приводит к развитию сердечной недостаточности, артериальной гипертензии (АГ), прогрессированию макро- и микрососудистых осложнений СД 1-го типа.

СД 1-го типа – это диффузный генерализованный патологический процесс, который поражает всю систему микроциркуляции, – микроангиопатия с нарушением метаболизма сердечной мышцы, изменение нервной регуляции сердца, развитие изменений в рамках кардиоренального синдрома и эндотелиальной дисфункции. Признанным механизмом повреждения миокарда при СД является уменьшение коронарного резерва вследствие гипергликемии (микроангиопатии), гипертриглицеридемии, эндотелиальной дис­функции.

СД является мощным и независимым фактором риска развития мерцательной аритмии и трепетания предсердий [8]. СД и мерцательная аритмия тесно связаны между собой по ряду факторов: ускоренному развитию атеросклероза с формированием фибросклероза с ишемизирующим воздействием на миокард, ремоделированием иннервации предсердий и других.

Известно, что в происхождении ИЗСД ведущую роль играют аутоиммунные механизмы повреждения эндокринной ткани поджелудочной железы, индуцированные вирусной инфекцией, на фоне генетически обусловленных нарушений иммунитета, которые приводят к гибели бета-клеток поджелудочной железы, абсолютному дефициту инсулина и нарушению утилизации глюкозы. Однако инфекционным факторам у больных, в частности у детей, уделялось мало внимания. В литературе имеются единичные сообщения о поражении сердца при СД инфекционного характера. Среди всех групп вирусов преимущество имеют энтеровирусы.

Вирусы Коксаки выделены и изучены были в 1948 г. Dolldorf и Sickles при обследовании больных в г. Коксаки (США). Коксаки вирусы в дальнейшем были разделены на 2 группы: А (23 серотипа) и В (6 серотипов). ЕСНО вирусы в 1951 г. выделены Enders, и, поскольку их роль в патологии человека не была ясна, их назвали «вирусами-сиротками» (Enteric cytopathogenic human orphan). На сегодняшний день описан 31 вирус данного семейства, 2/3 из которых патогенны для человека. Коварство инфекции заключается в том, что после перенесенной клинически выраженной или бессимптомной инфекции может наблюдаться длительное носительство. Большинство заболеваний передается воздушно-капельным путем и в меньшей степени фекально-оральным. Полвека назад была доказана передача инфекции через плаценту патологоанатомическими данными. У новорожденных описаны тяжелые формы поражения ЦНС (менингиты), энцефаломиокардиты, часто заканчивающиеся смертью.

Клинический полиморфизм при энтеровирусной инфекции проявляется не только разнообразием клинических форм, но и тем, что у одного и того же больного данная инфекция может проявляться в различных вариантах. Описаны случаи с аритмогенной кардиопатией правого желудочка (АКПЖ) у 57 больных (средний возраст 48±12 лет). Результаты исследования (биопсийного и аутопсийного) свидетельствовали в пользу врожденного генеза кардиомиопатии, причем преобладающими были энтеровирусы. Экспрессия антигена энтеровирусов была обнаружена в цитоплазме кардиомиоцитов, гладкомышечных клетках, эндотелиоцитах сосудов [9].

За последние годы произошла значительная активация энтеровирусной инфекции (Коксаки и ЕСНО) во всех странах мира. К характерным «чертам» данной инфекции следует отнести полиморфизм клинических симптомов, отсутствие четкой зависимости клинической формы от серологического варианта возбудителя, большую частоту бессимптомных форм и длительное вирусоносительство. Исследуя энтеровирусную инфекцию и ее вспышки в г. Хабаровске начиная с 1974 г., авторы отметили в качестве основных клинических форм у детей раннего возраста энтеральную, катаральную, герпангину и экзантему. Для детей дошкольного возраста  – неврологическую форму, энтеровирусную лихорадку, для младшего  – миалгию [10].

Отечественная история изучения значения различных вирусов как причин манифестации ИЗСД, относится к 80 гг. прошлого столетия и связана с именами ученых, работавших многие годы в нашем стационаре: Л.С. Лозовская, В.В. Смирнов, Н.А. Мазурина и др. [11, 12].

К энтеровирусной инфекции в последние годы приковано внимание специалистов всего мира. Преимущественно зарубежными учеными в последние годы были проведены мета-анализы, разрабатываются программы, методы диагностики и профилактики энтеровирусной инфекции в связи с серьезностью и тяжестью ее последствий во многих областях медицины и, в частности, в эндокринологии. ВОЗ характеризует ИЗСД как эпидемию. К сожалению, среди отечественных специалистов-эндокринологов пока нет такой настороженности и понимания значения этой инфекции как причины развития ИЗСД, хотя за рубежом уже создается вакцина от энтеровирусной инфекции для предупреждения развития СД [13, 14, 15].

Учитывая важность настоящей проблемы, первоначально мы преследовали основную цель – выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей, умерших от ИЗСД за 20-летний период времени (1991–2011 гг.). Однако, принимая во внимание данные литературы последних лет, в ходе исследования был проведен анализ патологоанатомических данных и поиск этиотропных вирусов, которые обладают полиорганным поражением (сердца, бета-клеток поджелудочной железы и других органов).

За данный период времени, по материалам вскрытий МДГКБ, умерло 16 детей (8 мальчиков и 8 девочек) с диагнозом СД 1-го типа. Большинство летальных исходов у детей с СД 1-го типа приходилось на 1991–2003 гг. В последующие годы, очевидно, в связи с отработкой методов лечения СД и контроля как во всем мире, так и у нас в стационаре, количество летальных исходов значительно уменьшилось.

ИЗСД впервые выявленный был у 11 детей, СД 1-го типа «со стажем» от 1,5 до 12,5 лет – у 5 детей. Возраст детей был следующий: 1–3 года – 2; 3–6 лет – 3; 6–9 лет – 4; 9–12 лет – 1; 12–15 лет – 6. Таким образом, 56,3% детей были в возрасте от 1 до 9 лет и 43,7% – старше 9 лет. Основным диагнозом при поступлении у всех был СД 1-го типа, кетоацидотическая кома. Причина летального исхода – отек головного мозга.

Анализируя клиническую симптоматику дебюта заболевания и тех симптомов, с которыми дети поступали в стационар, следует отметить, что у 14 (87,5%) заболевание началось с характерных симптомов – жажды и похудания, однако у 11 (68,8%) имели место симптомы инфекционного заболевания, такие как ОРЗ, боль в горле, пневмония, энцефалит, аппендицит? (у детей с болями в животе). У одного ребенка диагноз был установлен случайно во время диспансеризации, другой поступил в стационар в кардиологическое отделение с пароксизмальной тахикардией. Сложность диагностики во многом была связана с краткостью пребывания в стационаре. Так, 9 детей (56,3%) погибли в первые сутки пребывания в ОРИТ, находясь в коме.

Нами были тщательно проанализированы данные патологоанатомических вскрытий, а также те диагнозы, которые устанавливались детям в качестве основных и сопутствующих (табл. 2). Безусловно, мы задавали себе следующий вопрос: «почему прижизненно установленных диагнозов было гораздо меньше, чем выявлено при вскрытии?». Ответ, очевидно, связан с тем, что врач ориентирован на «яркую» клиническую симптоматику, такую как, например, пневмония и панкреатит. Не были диагностированы – гепатит, интерстициальный нефрит, менингоэнцефалит, миокардит, эзофагит, вторичный иммунодефицит и др.

По данным патологоанатомического исследования оказалось, что у большинства детей – 14 (из 16) имели место различные фетодисплазии, которые ни у одного ребенка, несмотря на возраст (многие из них старшего возраста), не были выявлены вообще. Среди фетодисплазий выделены 2 группы: у 5 – нарушение лобуляции легких и у 8 – пороки развития (головного мозга –3, сердца – 1, почек – 2, добавочная селезенка – 1, гепатобластома – 1).

Основными осложнениями были следующие:

  • 2-сторонняя пневмония – 10 (62,5%);
  • панкреатит – 10 (62,5%);
  • менингит, энцефалит – 6 (37,5%);
  • миокардит – 6 (37,5%);
  • вторичный иммунодефицит – 3 (18,8%).

Возбудители, выделенные по результатам патологоанатомических исследований, представлены в табл. 3.

У 12 детей были выделены следующие вирусы: энтеровирусы (8), вирусы респираторной группы (адено-, РС-вирус, парагрипп, грипп) – у 5, герпесвирусы у 2-х.

Таким образом, преобладающими были энтеровирусы – у 8 детей (50%). Однако у 5 детей с неуточненной генерализованной инфекцией (им не было проведено вирусологическое обследование) изменения в органах были однотипны таковым у 8, и, возможно, энтеровирусная инфекция имела бы место у большего количества детей. Энтеровирусная инфекция была представлена следующими серотипами: Коксаки А (3,4,5) – у 6 детей; Коксаки В – у 4-х; энтеровирус – у 3-х детей; смешанное течение – у 4-х. Для энтеровирусной инфекции были основными поражения следующих органов: сердца – 7 (87,5%), головного мозга  – 6 (75%), поджелудочной железы – 5 (62,5%), печени – 5 (62,5%), почек – 4 (50%), фето­дисплазии – 6 (75%), ЖКТ – 2 (25%).

Изменения со стороны ССС были оценены нами ретроспективно по анализу ЭКГ (прижизненно), а также после вскрытия (по его результатам и гистологии). По результатам ЭКГ регистрировалась перегрузка правых отделов сердца, аритмия, брадикардия, удлинение систолы желудочков, нарушение внутрижелудочковой проводимости. У одного ребенка имела место пароксизмальная тахикардия. Артериальная гипотензия превалировала и была выявлена у 6 детей, гипертензия – у 2.

У всех 16 детей с ИЗСД проводилась морфологическая и гистологическая оценка состояния сердечно-сосудистой системы по следующим параметрам: масса сердца, наличие гипертрофии камер сердца, фиброэластоз, состояние коронаров.

На вскрытии у 7 детей имело место увеличение размеров сердца, у 7 – уменьшение, причем эти изменения не зависели от давности течения СД. Дилатационная кардиомиопатия была выявлена у большинства – 12 (75%) детей, фиброэластоз эндокарда – у 11 (68,7%), миокардит – у 6 (37,5%). Коронарные сосуды изменены не были практически ни у кого из детей, за исключением одного ребенка, у которого обнаружено утолщение коронарных артерий (сочетание энтеро- и вирусов респираторной группы). Описаны общие следующие изменения миокарда: миокард дряблый, очаги гистиоцитарной инфильтрации, очаговый склероз, фиброз, миксоматоз клапанов, утолщение створок, их сращение, агломерация папиллярных мышц. Отмечается белковая дистрофия кардиомиоцитов, гибель клеток, распад миофибрилл. В со­судах – очаговый фиброз, дистрофия стенок. Выявленные изменения в первую очередь имели место у всех детей с энтеровирусной инфекцией.

Следует заметить, что изменения со стороны сердца и поджелудочной железы взаимосвязаны у детей. Наши данные аналогичны таковым, полученным авторами из г. Новосибирска А.В. Деминой и С.В. Нетесовым, которые выделяли формы энтеровирусной инфекции, связанные с серологическими штаммами. Например, перикардит и миокардит встречался при Коксаки В 1–5 типе, ЕСНО 1, 6, 9, 19; а диабет регистрировался при Коксаки А 9, В 1–5 [18].

В качестве примера приводим историю болезни ребенка Г., 3-х лет. В Морозовскую больницу поступил 15.01.2009 г. с симптомами рвоты, резким запахом ацетона изо рта и подозрением на острый аппендицит. При поступлении поставлен диагноз «ИЗСД впервые выявленный». Глюкоза крови – 23 ммоль/л. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, возникла кетоацидотическая кома III. Находился на ИВЛ 20 суток. Смерть констатирована 05.02.2009  г. Со слов мамы, ранее не болел, но врачи отмечали ВСД по гипотоническому типу.

По результатам патологоанатомического исследования был установлен следующий диагноз: «генерализованная смешанная инфекция: менингоэнцефалит с лейкомаляцией, мелкоочаговый продуктивный панкардит, продуктивный полиневрит, продуктивный гепатит, интерстициальный нефрит». Вирусологическое обследование: были выделены следующие вирусы: энтеровирусы групп А, В, С, а также вирусы респираторной группы (гриппа, парагриппа, аденовирус).

Выявлены следующие фетодисплазии: 3-створчатого клапана, гипоплазия хрящевых пластин субсегментарных бронхов, двудолевое правое легкое, добавочная селезенка, атрофия тимуса, внутренняя гидроцефалия.

Патологоанатомический эпикриз: смерть ребенка 3-х лет с множественными дисплазиями, генерализованной смешанной инфекцией, СД 1-го типа, впервые выявленным с развитием кетоацидоза и гиперосмолярной комой, наступила от лейкомаляции вещества головного мозга.

Патологоанатомические исследования сердца: на разрезе – истончение миокарда правого желудочка до 0,2 см (норма – 0,27), расширение полостей желудочков, утолщение миокарда левого желудочка. Папиллярные мышцы в правом желудочке практически отсутствуют, хордальные нити прикрепляются к стенке желудочка, остальные укорочены, хаотически расположены, третьи – как бы удлинены. На створках клапанов мелкие мукоидные прозрачные узелки.

Гистология сердца: утолщение коронарных артерий, мукоидное набухание клапанов, мелкие очаги лимфоидной инфильтрации в эпикарде, миокарде, эндокарде. Отек интерстиция. В некоторых нервных стволах эпикарда – гибель клеточных элементов и гистиоцитарная инфильтрация.

На фото 1–3 представлены гистологические изменения сердца ребенка.

Данный случай демонстрирует взаимосвязь поражений многих органов и систем, в частности сердца и поджелудочной железы, энтеровирусами. Принимая во внимание наличие фетодисплазий, вероятнее всего имеет место внутриутробное поражение. Известно, что энтеровирусная инфекция может иметь персистирующее течение, принимать аутоиммунные формы и обостряться под действием вирусов респираторной группы, как, возможно, в данном случае.

Подводя итог данной работе, хочется подчеркнуть еще раз особую важность и необходимую настороженность врачей многих специальностей в отношении энтеровирусной инфекции, полиморфизма ее проявлений, тяжелых поражений многих органов и систем с формированием соматических проблем (миокардит, панкреатит, интерстициальный нефрит, ИЗСД, менингит и т.д.). На сегодняшний день необходимо развивать диагностику энтеровирусной инфекции, так как даже при большом желании мы не имеем возможности полноценного обследования на эту инфекцию не только в Москве, но и в России в целом. История с увеличением во всем мире случаев энтеровирусной инфекции в виде вспышек, эпидемий, увеличением менингитов, СД 1-го типа – тому подтверждение.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь