Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: особенности клиники и лечения

Рассмотрены особенности клинической картины и современного медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с сахарным диабетом (СД). Обсуждаются безопасность сахароснижающей терапии пациентов с ИБС, особенности применения антиангинальных препаратов у больных СД. Подчеркивается, что лечение пациента с сочетанием СД и ИБС будет успешным лишь в том случае, если назначена адекватная, безопасная в плане гипогликемий и возможных сердечно-сосудистых рисков сахароснижающая терапия, с одной стороны, и метаболически нейтральная антиангинальная терапия, с другой. Несомненно, необходимо уделять внимание и коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, часто имеющихся у этой группы пациентов артериальной гипертензии и ХСН.

Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) является одной из глобальных проблем здравоохранения. Согласно прогнозам IDF, к 2035 г. СД будет страдать 592 млн человек, а доля населения с «метаболическим синдромом», из которой ежегодно пополняется популяция больных СД, увеличится до 800 млн человек [1]. По данным регистра, в РФ на январь 2015 г. насчитывается около 4,1 млн больных СД, из них с СД 2 типа (СД2) – около 3,7 млн. Однако истинная численность больных СД в России приблизительно в 3–4 раза выше зарегистрированной и достигает 10–11 млн человек. Увеличение распространенности СД в РФ происходит преимущественно за счет СД2 плюс 835 тыс. пациентов за 5-летний период (2010–2015), что соответствует мировой тенденции роста распространенности СД. По данным регистра, среди причин смертности пациентов с СД в РФ ведущие позиции занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения и инфаркт миокарда (ИМ): при СД2 – у 50,7% пациентов, а при СД1 – у 34,5% [2].

В нашей стране среди всех ССЗ ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается самой частой причиной обращаемости взрослых в медицинские учреждения – 28% случаев [3]. Вместе с тем реальное число больных ИБС существенно выше. По данным Российского регистра острого коронарного синдрома (ОКС), почти у половины пациентов с острой коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС считается ИМ и только около половины всех больных ИБС знают о наличии у них этой болезни и получают соответствующее лечение [4]. С возрастом распространенность ИБС и ее наиболее часто встречающейся формы – стенокардии – в общей популяции увеличивается, а гендерные различия в частоте нивелируются [5].

Кроме общих для всей популяции факторов риска ИБС (гиперлипидемия, гиподинамия, ожирение, артериальна гипертензия, отягощенная наследственность по ССЗ и курение) пациенты с СД имеют еще и специфические факторы, такие как гипергликемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, наличие микроальбуминурии, нарушение гемостаза.

Клинически ИБС может протекать в виде хронической ИБС (ХИБС) и в виде ОКС. ХИБС может быть представлена стенокардией напряжения или покоя и иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазу, которая может прерваться развитием ОКС. ОКС – это предварительный диагноз при поступлении пациента в стационар или в первые часы после поступления. Наблюдение за состоянием больного, анализ результатов ЭКГ и лабораторных исследований позволят врачу в дальнейшем установить, что лежит в основе ОКС: развивающийся ИМ или нестабильная стенокардия.

Распространенность ИБС среди больных СД2 в 2–4 раза превышает аналогичный показатель в общей популяции и составляет около 70–80%. К 50-летнему возрасту почти у половины больных СД возникает по меньшей мере одно из осложнений ИБС: нестабильная стенокардия, ИМ, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма; быстрее развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [6]. По данным регистра «Прогноз ИБС», за 7,3 года наблюдения 504 больных с подтвержденным диагнозом ИБС относительный риск развития первичной конечной точки (случаи смерти от всех причин, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий) наличие СД повышало в 1,7, а сочетание СД с артериальной гипертензией – в 2,4 раза [7].

Проведенный М.Ф. Калашниковой и соавт. (2014) анализ непосредственных причин смерти больных СД2 показал, что большинство из 34,4% зарегистрированных случаев летальных исходов было следствием ССЗ, на первом месте среди которых по частоте стояла ХСН (24,7%), на втором месте с одинаковой частотой – ИМ и острое нарушение мозгового кровообращения (7,9%). Кроме того, ИБС (22 и 26,1% среди мужчин и женщин соответственно) была отнесена к заболеваниям, «способствующим наступлению смерти» [6].

Выделяют ряд особенностей ИБС при СД [5]:

• течение ИБС на фоне СД определяется не столько тяжестью, сколько продолжительностью диабета;
• ИБС у больных СД часто протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику;
• ИБС на фоне СД часто осложняется нестабильной стенокардией, угрожающими жизни нарушениями ритма;
• ИМ часто имеет характер трансмурального, а осложнения ИМ встречаются чаще, чем в общей популяции;
• при ИБС на фоне СД быстрее развивается ХСН, в т.ч. в постинфарктном периоде;
• при ИБС на фоне СД при коронарной ангиографии часто выявляют диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистальных участков, что затрудняет проведение баллонной ангиопластики и хирургической реваскуляризации миокарда.

Поражение сосудов развивается уже на ранней стадии нарушений углеводного обмена и прогрессирует по мере развития основного заболевания. Ведущая роль гипергликемии как фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД2 была подтверждена Фремингемским исследованием и DCCT. В ходе 10-летнего наблюдения после оконча...

А.Ф. Вербовой, Л.А. Шаронова