Сахарный диабет как протромбогенное состояние: пути профилактики

Сахарный диабет (СД) — один из значимых факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Дебютируя как болезнь метаболизма, СД сопровождается морфологическими и функциональными изменениями сосудистой стенки, приводящими к поражению органов-мишеней, развитию фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Тромбоз служит причиной смерти 80% больных СД. Комплексное исследование гемостаза при СД свидетельствует о множественных нарушениях компонентов системы — вовлечении сосудистой стенки, тромбоцитарно-клеточных и плазменных механизмов.

Эндотелий сосудов играет существенную роль в регуляции локальных гемостатических реакций. Свойственные СД гипергликемия, дислипидемия, инсулинорезистентность, окислительный стресс сопровождаются структурно-функциональными изменениями эндотелия с избыточным образованием провоспалительных агентов, факторов вазоконстрикции, утратой способности к адекватному поддержанию сосудистого гомеостаза [2, 3]. Развитие дисфункции эндотелия трансформирует локальные клеточные механизмы в патологические реакции, смещающие гемостатический баланс в сторону тромбообразования за счет снижения продукции оксида азота, избыточного образования эндотелина-1, повышения экспрессии молекул адгезии VCAM-1, ICAM-1, -2, -3, хемотаксических факторов и провоспалительных цитокинов, образования ингибитора активатора плазминогена, тканевого фактора, фактора Виллебранда, тромбоксана, дисфункции митохондрий [4].

Существенный вклад в формирование протромбогенного потенциала вносят изменения тромбоцитарно-клеточного и плазменного гемостаза. По данным многочисленных исследований, обнаружены морфологические и структурно-функциональные изменения тромбоцитов у пациентов с СД. Большинство авторов отмечают увеличение среднего объема тромбоцитов, повышение их чувствительности к агрегирующим агентам и снижение к антиагрегантам, усиление адгезивных свойств, способности к агрегации, в том числе спонтанной [5-11]. Тромбоцитарная гиперреактивность выявляется на ранних стадиях СД 1-го и 2-го типов, вне зависимости от наличия ангиопатий [12—16], и более выражена у пациентов с недостаточным контролем углеводного обмена [17, 18]. Развитие вторичного СД у пациентов с акромегалией, эндогенным гиперкортицизмом, тиреотоксикозом также характеризуется увеличением способности тромбоцитов к агрегации, снижением дезагрегационных свойств [19—21].

Среди ведущих причин нарушения активности тромбоцитов при СД рассматривают гипергликемию, дисфункцию эндотелия, оксидантный стресс, дислипидемию, инсулинорезистентность, дефицит инсулина и воспаление [22]. Указанные факторы трансформируют функции тромбоцитов посредством следующих механизмов:

• изменения свойств тромбоцитарной мембраны [23, 24];

• нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, увеличения продукции тромбоксана А₂, снижения уровня простациклина [25];

• увеличения экспрессии молекул адгезии (СD31, CD36, CD49, CD62P, CD63) [26];

• активации тромбоцитарных рецепторов P2Y12, снижающих уровень цАМФ и подавляющих чувствительность к инсулину, с последующим увеличением адгезии, агрегации, прокоагуляционной активности;

• увеличения экспрессии P-селектина, гликопротеина Ib, IIb/IIIa [27];

• избыточного тромбоцит-опосредованного образования тромбина [28, 29];

• снижения чувствительности к простациклину и NO [30];

• нарушения кальциевого и магниевого тромбоцитарного гомеостаза с усилением адгезивности и гиперагрегацией кровяных пластинок (КП) [14, 31—33];

• избыточного содержания в активированных КП цито- и хемокинов (тромбоцитарного фактора 4, интерлейкина-1β, CD40), способствующих воспалению и атерогенезу с прокоагулянтным состоянием [31];

• снижения концентрации антиоксидантов [32, 34];

• увеличения образования высокоактивных молодых тромбоцитарных форм [35].

Метаболические нарушения модулируют взаимоотношения КП с клетками эритроцитарного и лейкоцитарного ряда [36-38]. Усиление проагрегационных свойств эритроцитов обусловливает их тромбоцитактивирующее участие в механизмах развития специфических поражений микро- и макрососудов [39]. Повышенное взаимодействие КП с клетками лейкоцитарного ряда сопровождается увеличением числа циркулирующих тромбоцитарно-лейкомоноцитарных агрегатов, вносящих значимый вклад в развитие атеротромбоза [40—44].

Изменение показателей свертывания крови при СД выявляется на всех этапах коагуляции и характеризуется повышением концентрации протромбиновых фрагментов (F1+2), фибриногена, тканевого фактора (ТФ), фактора Виллебранда, VII, VIII, IX, XI, XII факторов свертывания, активацией калликреин-кининовой системы [18, 28, 45—48].

Соединение тканевого и VII факторов инициирует физиологический путь тромбообразования. При хроническом субклиническом воспалении экспрессия ТФ эндотелием значительно возрастает, увеличивается образование VII фактора [49]. Показана также связь между увеличением уровня VII фактора, гипергликемией и три-глицеридемией [50].

Обр...

Космачева Е.Д., Петрик Г.Г.