Сахарный диабет: от понимания этиологии к выбору лечения

В статье описаны современные представления об этиологии, патогенезе и классификации сахарного диабета. Проведена подробная оценка фармакологических средств направленных на коррекцию гипергликемии. Особое внимание уделено группе производных сульфонилмочевины. Сделан вывод о том, что гликлазид МВ отвечает всем требованиям, предъявляемым сегодня к современным сахароснижающим препаратам для лечения сахарного диабета 2 типа: не влияет на процессы апоптозаβ-клеток, имеет низкий риск развития гипогликемических состояний, практически не влияет на массу тела, является безопасным препаратом для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и может применяться больными диабетической нефропатией.

Термин «сахарный диабет» объединяет группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия ведет к повреждению, нарушению функции и недостаточности жизненно важных систем и органов, что способствует ухудшению качества жизни и уменьшению продолжительности жизни.

Принципиальным отличием современной классификации сахарного диабета (СД), предложенной ВОЗ в 1999 г., служит ее этиологический принцип (см. таблицу) [1].

Авторы впервые предложили разделить этиологический фактор и степень дефицита инсулина, соответственно, четко выделить и разделить критерии, свидетельствующие об этиологии и дефиците инсулина. Так, под СД 1 типа (СД1) понимают такую форму заболевания, в основе которой лежит деструкция β-клеток, приводящая к дефициту инсулина. В большинстве случаев это происходит вследствие аутоиммунного процесса. Вместе с тем существует т.н. идиопатический СД1, также сопровождающийся развитием дефицита инсулина, этиология которого не до конца ясна. Данный вариант течения СД1 в большей степени характерен для лиц афро- и испаноамериканского происхождения. Данный тип СД упоминается в литературе под различными названиями: СД тип 1В, идиопатический СД, атипичный диабет, Flatbush диабет, а позднее СД 2 типа (СД2), склонный к кетозу [2]. Заболевание характеризуется острым началом, выраженной гипергликемией в дебюте заболевания, развитием кетоацидоза, однако затем наступает период ремиссии и оптимальный уровень гликемии поддерживается при соблюдении диеты или приеме пероральных сахароснижающих препаратов. При этом у пациентов отсутствуют маркеры аутоиммунного поражения β-клеток – антитела к антигенам β-клеток. Данный подтип СД в 2–3 раза чаще встречается среди мужчин среднего возраста с избыточной массой тела или ожирением.

Аутоантитела к антигенам β-клетки: к инсулину, ICA, GAD65, IA-2 и IA-2β, к транспортерам цинка являются общепринятыми маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток. Данные антитела определяются среди 85–90 % пациентов с типичным СД1. Главной генетической детерминантой СД1 служат гены HLA-комплекса (DRB1, DQA1 и DQB (гаплотипы DR3 и DR4)), кодирующие белки, вовлеченные в иммунный ответ.

В типичных случаях дифференциальный диагноз СД1 и СД2 не представляет трудностей и основывается в основном на анализе клинической картины дебюта заболевания, возрасте больного, данных анамнеза. Так, для аутоиммунного СД1 характерны острое начало заболевания, часто отмечается связь с предшествующей вирусной инфекцией, молодой возраст пациента, выраженная гипергликемия, снижение массы тела в дебюте заболевания, развитие кетоацидоза. Единственным патогенетически правильным лечением остается инсулинотерапия. Быстро ухудшающееся состояние пациента в отсутствие инсулинотерапии может приводить к развитию комы.

Однако помимо типичных форм СД1 во взрослой популяции встречается особый вариант развития СД1: медленнопрогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых – Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) [3].

Первые работы, посвященные LADA, появились в средине 1980-х гг.; в них сообщалось о выявлении аутоанатител к антигенам β-клетки у больных с клинической картиной СД2, причем наличие аутоантител ассоциировалось с необходимостью раннего назначения инсулина для достижения компенсации углеводного обмена [4, 5]. По данным исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), аутоантитела к разным структурам β-клетки определялись у 12 % больных с впервые выявленным СД2. Частота выявления антител зависела от возраста дебюта заболевания: в группе от 25 до 34 лет антитела к GAD (глютаматдекарбоксилазе) были обнаружены у 34 % и к ICA (цитоплазматическому антигену β-клетки) у 21 % обследованных, в то время как в возрастной группе от 55–65 лет антитела к GAD регистрировались только у 7 % и к ICA у 4 % обследованных. При этом наличие антител служит значимым прогностическим фактором развития инсулинопотребности за первые годы заболевания. Так, 84 и 94 % обследованных в возрасте от 25 до 34 лет с положительными антителами к GAD и ICA были переведены на инсулин за первые 6 лет заболевания [6].

Частота выявления LADA колеблется от 3,8 до 10–15,0 % в различных этнических группах. Основные клинические особенности LADA: возраст дебюта заболевания старше 30 лет, клиническая картина СД2 в дебюте; компенсация углеводного обмена может быть достигнута соблюдением диеты или приемом пероральных сахароснижающих препаратов, однако уже за первые годы заболевания, в среднем через 6 лет, развивается потребность в инсулине.

Основные диагностические критерии LADA, которые позволяют рассматривать его как вариант течения СД1:

• присутствие аутоантител к GAD и/или ICA;
• низкий базальный и стимулированный уровень С-пептида;
• присутствие HLA аллелей высокого риска, характерных для СД1.

Важность проблемы своевременной диагностики LADA...

И.В. Кононенко, О.М. Смирнова