Сахароснижающая терапия и сердечно-сосудистая безопасность

Сахарный диабет – хроническое прогрессирующее заболевание, приводящее к развитию микро- и макрососудистых осложнений. Большое значение имеет безопасность проводимой сахароснижающей терапии. В обзоре приведены результаты некоторых масштабных исследований, направленных на профилактику сердечно-сосудистых осложнений cахарного диабета. Рассматриваются вопросы сердечно-сосудистой безопасности при применении различных классов сахароснижающих препаратов.

Внастоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место среди причин инвалидизации и смертности больных после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Заболеваемость СД непрерывно растет. В 2014 г., по данным ВОЗ, уровень заболеваемости диабетом составил 9% среди взрослого населения [1]. Согласно данным Государственного регистра больных СД на 1 января 2014 г., в России зарегистрированы 3,9 млн больных диабетом, 3,6 млн из которых составляют пациенты с СД 2 типа (СД2).

Макрососудистые осложнения СД2 развиваются раньше, чем микрососудистые, что сопровождается смертью 75–80% больных диабетом от сердечно-сосудистых катастроф. Поражение сосудов развивается уже на ранней стадии нарушений углеводного обмена и прогрессирует по мере развития основного заболевания. Согласно данным проспективного исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), достижение и поддержание целевых показателей гликемии и артериального давления снижают риск развития любого осложнения или смерти, связанных с СД, на 12% (р=0,029); микроангиопатий – на 25% (р=0,0099); инфаркта миокарда – на 16% (р=0,052) [2]. В японском исследовании Kumamoto Study также оценивалось влияние интенсивного контроля гликемии на развитие макрососудистых осложнений у больных СД2. Общее число макроангиопатий было вдвое больше в группе с традиционной терапией, но разница была статистически недостоверной, возможно из-за недостаточного числа пациентов [3].

Основной целью лечения СД является снижение частоты микро- и макроангиопатий и увеличение продолжительности жизни больных. Независимым фактором роста показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с СД считают колебания уровня гликемии в сторону не только высоких, но и более низких значений. В этом плане большое значение имеет сердечно-сосудистая безопасность проводимой сахароснижающей терапии. С 2008 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration – FDA) приняло решение регистрировать новые препараты для лечения СД только после оценки их влияния на сердечно-сосудистый риск [4]. Препараты должны не только снижать уровень гликемии, но и обладать безопасным кардиологическим профилем.

В открытое рандомизированное исследование Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) был включен 1791 пациент старше 41 года, ветеран войн, у которого до начала исследования не была достигнута компенсация заболевания. Эти больные были рандомизированы в две группы: интенсивной и стандартной терапии. Лечение артериальной гипертензии и дислипидемии проводилось по сопоставимым схемам; диетические рекомендации и изменения образа жизни в этих группах не различались. Первичной конечной точкой испытания было развитие первого сердечно-сосудистого события (инфаркт миокарда; инсульт; смерть от сердечно-сосудистой причины; развитие новой или ухудшение сердечной недостаточности; хирургическое вмешательство по поводу сердечной, цереброваскулярной или периферической сосудистой патологии; неоперабельная коронарная болезнь сердца; ампутация конечности в связи с ее ишемией). Для контроля гликемии участникам исследования назначалась комбинация двух сахароснижающих препаратов: в группе интенсивного контроля – в максимальных дозах, в группе стандартного контроля – в половинных от максимальных. В группе интенсивного лечения целью было достижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) ниже 6,0%, в контрольной группе – от 8,0 до 9,0%. Спустя 6 лет были достигнуты показатели HbA1с 6,9 и 8,4% соответственно. Большинство больных получали от одного до трех таблетированных препаратов и инсулин. Чаще других препаратов использовались росиглитазон, метформин, глимепирид. Инсулин в начале исследования применен в отношении 50% больных, спустя 6,5 лет – 90% больных группы интенсивного и 74% стандартного лечения.

Различий в частоте первичной конечной точки между группами стандартного и интенсивного контроля гликемии выявлено не было. Частота сердечно-сосудистых осложнений была у больных группы интенсивного лечения недостоверно (p=0,11) меньше (231 пациент, 25,9%), чем в контрольной группе (263 больных, 29,3%)[5]. Авторы работы связывают низкую заболеваемость и смертность с достигнутой нормализацией артериального давления в обеих группах. Частота тяжелых гипогликемических состояний была при интенсивном лечении выше – в среднем 21,1% случаев в год, чем при стандартном лечении, – 9,1% случаев в год (р=0,01). По данным VADT, определено, что выраженные гипогликемические реакции при СД2 являются одним из основных предикторов инфаркта миокарда, инсульта и смерти от всех причин [6].

Масштабное исследование ACCORD (Action to Control Cardio­vascular Risk in Diabetes) проведено в США и включило около 10 тыс. пациентов с диабетом и повышенным риском ССЗ (наличие одного из макроваскулярных осложнений в анамнезе: состояние после инфаркта миокарда, ишемического инсульта, реваскуляризации, двух из следующих факторов риска: микроальбуминурия, гипертрофия левого ж...

А.В. Пашенцева, А.Ф. Вербовой