Сахароснижающие препараты и лекарственно-индуцированная сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) – одна из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире, в т.ч. и в Российской Федерации. СН также является одной из основных причин госпитализации пациентов, содействуя увеличению ее продолжительности и ухудшению прогноза после выписки, ложась тяжелым бременем как на пациентов, так и на систему здравоохранения в целом. Этиологическая структура СН включает не только многочисленные сердечно-сосудистые заболевания, но и сопутствующие состояния, способные привести к ее развитию. Действие лекарственных средств (ЛС) – одна из причин, приводящих к развитию или усугублению уже имеющейся СН, такая СН носит название «лекарственно-индуцированная». В настоящее время известны ЛС, способные приводить к развитию/усугублению СН, а также ЛС, которые лишь в отдельных случаях рассматриваются в качестве возможной причины развития лекарственно-индуцированной СН. Одной из групп ЛС, способствующих развитию или прогрессированию СН, является группа сахароснижающих препаратов. Так, тиазолидиндионы увеличивают риск прогрессирования СН у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), а инсулин, как и препараты сульфонилмочевины, обладают потенциальной способностью усугублять течение уже имеющейся СН. При этом метформин считается безопасным ЛС при лечении больных СД2 с СН. Ситаглиптин и линаглиптин – представители группы ингибиторов дипептидилпептидазы-4, также могут применяться пациентами с СД2 и СН в отличие от саксаглиптина, использование которого ассоциировано с развитием/прогрессированием СН. Поскольку больные СД, изначально обладают повышенными сердечно-сосудистыми рисками, необходимость информированности о сердечно-сосудистой безопасности тех или иных групп сахароснижающих ЛС весьма актуальна. Понимание особенностей взаимосвязей тех или иных сахароснижающих препаратов с сердечно-сосудитыми рисками, в т.ч. с риском развития/прогрессирования СН, может оказать положительное влияние на эффективность лечения и клинические исходы для отдельных пациентов, а также внести вклад в снижение «бремени заболевания» в целом.

Актуальность

Сердечная недостаточность (СН) является одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире [1, 2]. Распространенность СН составляет в среднем около 1–2% среди взрослого населения развитых стран мира, с возрастом увеличиваясь и превышая 10% у лиц старше 70 лет [1, 2].

В Российской Федерации СН диагностируется в среднем в 7–10% случаев [1]. Распространеность СН на территории России в последние 16 лет неуклонно увеличивалась ‒ с 4,9% в 1998 г. до 8,5% в 2014-м [1]. При этом абсолютное число пациентов, имеющих хроническую СН (ХСН), возросло более чем в 2 раза (с 7,18 до 12,35 млн человек), а число лиц с тяжелой СН (III–IV функциональных классов [ФК] по NYHA [New York Heart Association]) ‒ почти в 3 раза (с 1,76 до 4,5 млн человек) [1].

Тенденция к росту заболеваемости СН с увеличением возраста в России соответствует общемировой: за 18 лет средний возраст больных ХСН в РФ увеличился с 64±11,9 (1998) до 72,8±11,9 года (2016) [1].

СН – одна из наиболее распространенных причин госпитализации. Так, в связи с декомпенсацией СН в США ежегодно осуществляется около 5 млн госпитализаций, в Канаде – 106 тыс. [3, 4]. В России ХСН как основная причина госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) регистрируется у 16,8% больных, при этом декомпенсация ХСН служит причиной госпитализации каждого второго из них (49%) [1].

В целом же диагноз ХСН фигурирует у 92% пациентов с ССЗ, госпитализированных в отделения кардиологического профиля [1].

СН оказывает значительное влияние на продолжительность пребывания пациентов в стационаре, составляющую в среднем 13 дней, а также на прогноз после выписки [3, 5]. Так, в течение первых 30 дней после выписки из стационара повторная госпитализация требуется 31% больных, в течение 90 дней ‒ еще 11%, а к 180-му дню ‒ еще 11% пациентов [1]. СН оказывает влияние и на госпитальную смертность: так, в условиях постоянного стационарного специализированного наблюдения и лечения частота летальных исходов среди больных с СН достигает 15% [3, 5]. С учетом изложенного высокий 6%-ный уровень общей смертности пациентов с ХСН, в 10 раз превышающий уровень в популяции (отношение шансов [OШ]=10,1; р<0,0001), представляется вполне объяснимым [1].

В клинических рекомендациях, регламентирующих диагностику, профилактику и лечение ХСН и острой декомпенсированной СН, сформулированных Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Российским кардиологическим обществом (РКО) и Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ), СН трактуется как синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющийся комплексом симптомов (одышка, слабость, сердцебиение, повышенная утомляемостью и задержка жидкости в организме – отечный синдром) [1].

Этиологическая структура СН разнообразна и включает как ССЗ, так и сопутствующие состояния, способные приводить к ее развитию. Наиболее часто к развитию СН приводят артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) [1, 2]. Так, в России на долю АГ в структуре причин СН приходится 95,5%, на долю ИБС – 69,7%, на долю СД – 15,9%; в США наиболее распространенной причиной СН считается ИБС, на долю которой приходится примерно 2/3 случая СН [1,2]. К другим причинам относят миокардиты, кардиомиопатиии, токсическое поражение миокарда различной этиологии, включая действие лекарственных средств (ЛС), обладающих способностью вызывать или усугублять течение СН, в последнем случае СН называют лекарственно-индуцированной.

К ЛС, способствующим развитию СН, относят большинство блокаторов кальциевых каналов (БКК; кроме дигидропиридиновых БКК III поколения и некоторых дигидропиридиновых БКК II поколения, например фелодипина), сахароснижающие препараты (ССП; некоторые ингибиторы фермента дипептидилпептидазы 4 [иДПП-4] и тиазолидиндионы [«глитазоны»] – пиоглитазон и росиглитазон), антиаритмические препараты (дизопирамид, дронедарон, лидокаин, лоркаинид, мексилетин, морацизин, пропафенон, токаинид, флекаинид, энкаинид), антрациклины (доксорубицин), противоопухолевые средства (бевацизумаб, инфликсимаб, лапатиниб, трастузумаб и др.), нестероидные противовоспалительные средства, селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, некоторые β-адреноблокаторы [6]. Другие ЛС, которые были отмечены в отдельных случаях в качестве возможной причины развития лекарственно-индуцированной СН, представлены глюкокортикостероидами (преднизолон), агонистами дофаминовых рецепторов (каберголин, перголид, прамипексол, ропинирол), трициклическими антидепрессантами, антипсихотиками (клозапин), противоэпилептическими средствами (карбамазепин), противовирусными препаратами (зидовудин, амантадин), антибактериальными (ампициллин) и противогрибковыми ЛС (интраконазол), включая амфотерицин В, периферическими вазодилататорами (буфломедил, гидралазин, доксазозин), осмотическими д...

0,0001),>

О.Д. Остроумова, И.В. Голобородова