Сан-Диего и Лиссабон: основные тренды двух мировых конгрессов

30.12.2017
Просмотров: 126

Свою 77-ю научную сессию Американская Диабетическая ассоциация (ADA) провела в нынешнем году с 9 по 13 июня в Сан-Диего. Как и всегда, конгресс принял врачей, ученых, исследователей, диетологов, фармацевтов и других специалистов из разных уголков мира, которые проводят исследования и ведут пациентов с диабетом. Специалисты здравоохранения были нацелены поделиться своими идеями, а также узнать об успехах коллег в лечении диабета.

Cамыми «горячими» темами конгресса ADA стали результаты двух крупных международных рандомизированных исследований по сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих препаратов – DEVOTE и CANVAS. О них и о других трендах, представленных на съездах эндокринологов в США и Европе, рассказал кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, член президиума Российской ассоциации эндокринологов, член Европейской эндокринологической ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) Алексей Вадимович Зилов.

– Алексей Вадимович, какие научные достижения в области диабета Вы бы назвали главными событиями 2017 г.?

– Для начала отмечу, что Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) в последние 10 лет является ведущей научной площадкой в мире, где представляются как данные больших клинических исследований, так и новые молекулы, которые могут быть зарегистрированы и использованы в клинической практике в самое ближайшее время. И поскольку в последние годы значительно повысилась планка требований, предъявляемых к научным работам, по моему мнению, EASD сегодня представляет собой более мощную научную площадку, чем ADA и Американская ассоциация клинических эндокринологов, которые, безусловно, тоже являются значимыми.

Поэтому сначала скажу несколько слов о 53-м Международном конгрессе EASD в Лиссабоне, который в этом году прошел с 11 по 15 сентября. Еще до начала работы этого конгресса был представлен результат научного исследования «REMOVAL» по использованию метформина у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска с сахарным диабетом 1 типа. Кроме того, особенностью конгресса EASD именно этого года стало представление результатов крупномасштабных проектов DEVOTE, CANVAS, TECOS и других, которые в течение нескольких лет находились в сфере интересов научной аудитории.

– Традиционно на диабетических конгрессах рассказывают о новых технологиях и разработках для помощи пациентам на инсулинотерапии и для контроля их состояния. Что было представлено в нынешнем году?

– Нынешний год продемонстрировал внедрение систем постоянной подкожной инфузии инсулина с сенсорными датчиками, отражающими колебания гликемии. Также мы увидели, что все больше появляется попыток внедрения систем по принципу «закрытого контура» (closed loop system), когда сама подача инсулина зависит от текущего уровня глюкозы.

И здесь одна работа показалась мне крайне важной: она была нацелена на попытку сравнить у пациентов с сахарным диабетом 1 типа результаты постоянной подкожной инфузии инсулина базис-болюсной инсулинотерапией инсулиновыми аналогами с контролем по сенсору, который используется при постоянном мониторировании глюкозы. Удивительным было то, что постоянно работающий сенсор (подсказывающий пациенту, что именно ему необходимо делать) в финале дал бОльшую эффективность по безопасному удержанию гликемического контроля, нежели рассчитанная подкожная инфузия инсулина. Этот фрагмент еще раз показывает, что всем нам необходимо идти в ногу с современными технологиями. И поскольку мы уже способны физиологично вводить инсулин в зависимости от времени суток и физической активности пациента, было бы глупо не использовать систему, способную мониторировать эффективность по поддержанию глюкозы и корректировать ее колебания.

– Что интересного было представлено в сфере иммунологии?

– Все мы прекрасно знаем о существовании иммунологической памяти: как только в организме появляется бета-клетка – иммунная система начинает ее атаковать. Поэтому для современной иммунологии самым насущным является вопрос: каким «коктейлем» из двух-четырех иммуносупрессантов можно было бы подавить активность иммунной системы в отношении бета-клетки не только безопасным способом, но и с сохранением основного пула пересаженных островков? На современных иммуносупрессантах мы видим очень неплохие результаты, однако исследуемые пациенты спустя несколько недель практически не уменьшают суточную потребность в инсулине. И клинического выхода (отмены инсулина или принципиального уменьшения его дозы) не происходит. А это означает, что мы еще далеки от реального внедрения. Более того: за счет иммунологической памяти эти пациенты спустя полгода – год нуждаются в посадке клеток, а это достаточно дорого. Однако, несмотря на то, что сегодня клетки подсаживаются все реже, все же пациенту требуется постоянное восстановление пула инсулинпродуцирующих клеток без принципиального отказа от инсулина. Так что в этой области пока рано говорить о серьезных прорывах.

А вот то, что мы получаем параллельным путем – новые технологии, позволяющие поддерживать «хорошую» глюкозу, новое программное обеспечение, куда можно вносить данные о физической активности, питании, дающие дополнительные поправочные коэффициенты о количестве инсулина на конкретный продукт или блюдо – является действительно хорошим подспорьем в практической работе. И самое главное, что все это работает при сохранении главных базовых принципов: мы думаем, «считаем» съеденное, прикидываем физическую нагрузку и затем на полученный результат рассчитываем необходимое количество инсулина. А инсулиновая помпа и сенсор, сообщающий о резких изменениях гликемии, дают пациенту возможность безопасно управлять своей глюкозой.

– 2017 г. стал юбилейным для метформина – уже 60 лет врачи применяют его в клинической практике. Этому событию были посвящены сессии ADA – расскажите, пожалуйста, о них.

– Сегодня продолжается активное изучение взаимодействия метформина с микробиотой. И все чаще создается ощущение, что метформин действует в основном, не циркулируя в крови и находясь в периферических тканях, а, возможно, через ткани кишечника – то есть иными механизмами, которые 10–15 лет назад еще даже не обсуждались специалистами.

Хотелось бы сказать об использовании метформина при сахарном диабете 1 типа: фрагмент этой работы, которая носит название «REMOVAL», был представлен на одной из сессий ADA и тремя месяцами спустя – на Европейском конгрессе. Идея работы состояла в том, чтобы оценить возможный протективный эффект метформина на прогрессирование атеросклеротической бляшки по изменению толщины комплекса интима-медиа у пациентов с сахарным диабетом 1 типа 40 лет и старше с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Также интерес представлял вопрос о том, насколько будет изменена суточная доза инсулина и насколько это будет безопасно с точки зрения гипогликемических состояний? Сразу скажу о выводе, который был сделан в данной работе: метформин не показал принципиальной достоверно значимой кардиопротекции на протяжении трех лет его использования у пациентов с диабетом 1 типа. Однако, если вспомнить, что «дьявол кроется в деталях», у пациентов на метформине утолщение комплекса интима-медиа было несколько меньше, нежели у пациентов без препарата. Это сопровождалось большей частотой гипогликемических состояний и небольшим уменьшением суточной дозы инсулина без существенного ее снижения. Поэтому данное исследование говорит нам о том, что сегодня нет прямых предпосылок о назначении метформина как кардиопротективного препарата у пациентов с СД 1 типа. А промежуточное резюме может выглядеть так: в 2017 г. мы не будем назначать метформин при СД 1 типа, но его базовая роль при лечении и профилактике СД 2 типа, безусловно, остается.

– Еще один юбилей – свое 20-летие «отметила» в этом году акарбоза. Этому препарату в рамках американского конгресса было посвящено одно из исследований Stop – NDDM. Каковы были его результаты?

– В исследовании Stop – NDDM предварительно обсуждалось, как акарбоза способна повлиять на гликемический контроль. Оно показало, что с помощью акарбозы мы можем примерно на треть отсрочить развитие сахарного диабета в группе людей с нарушенной толерантностью к глюкозе и примерно на 25–30% предупреждать развитие гипергликемии на фоне приема препарата. При этом у исследователей возникла гипотеза о мягком кардиопротективном действии акарбозы. И тогда на когорте пациентов Китая на протяжении нескольких лет специалисты начали изучать влияние акарбозы на сердечно-сосудистые исходы. При этом следует отметить, что надежной доказательной базы о кардиопротективном действии акарбозы, по сравнению с предварительными результатами, которые были в исследовании Stop – NDDM, получено не было. Так что, увы, исследование не подтвердило предположения о возможном снижении с помощью акарбозы кардиоваскулярных рисков у пациентов с НТГ. Однако было подтверждено, что акарбоза безопасна и способна отсрочить развитие СД.

– Какие темы особенно интересовали Вас и какие доклады Вы для себя отметили?

На мой взгляд, интерес представляло использование Бидуреона (эксенатид пролонгированного действия), который уже зарегистрирован и вскоре будет доступен на территории России для пациентов с СД 2 типа. Препарат вводится однократно, раз в неделю, а особенностью пролонгированной формы является стремление сделать ее более переносимой по сравнению с препаратами короткого действия, а также усилить приверженность пациентов лечению. После получения результатов исследований LEADER и SUSTAIN 6, где лираглутид и семаглутид показали преимущества в отношении снижения сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций, а также в результате исследований по ликсисенатиду, который также показал свою безопасность, к пролонгированной форме эксенатида возник естественный интерес. Но, к сожалению, исследование не дало нам права говорить о том, что пролонгированный эксенатид обладает кардиопротективными свойствами.

– Программа другого крупного исследования CANVAS была нацелена на изучение действия канаглифлозина. Что можно сказать об этом?

– Программа CANVAS включила в себя данные двух исследований, в которых участвовали в общей сложности 10 142 участника с диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском. Участники каждого исследования были рандомизированы в группу приема канаглифлозина или группу приема плацебо с периодом наблюдения 188,2 недель. Первичной конечной точкой была смерть от сердечно-сосудистых событий, нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт. При этом исследование оценивало эффект лечения канаглифлозином на кардиоваскулярные и почечные исходы, а также безопасность препарата. Однако, в отличие от исследования по эмпаглифлозину (по результатам исследования EMPA-REG), программа CANVAS включила более гетерогенную популяцию больных более молодого возраста с несколько меньшими коморбидностями. И это представляло особый интерес: ведь результаты CANVAS могли расширить «палитру» пациентов, которые получали канаглифлозин.

Однако если в исследовании по эмпаглифлозину достоверно была снижена сердечно-сосудистая смертность при нейтральности инфарктов (если брать каждый из параметров в отдельности с трендом увеличения нефатальных инсультов), то в исследовании CANVAS все эти события произошли примерно в одном и том же количестве случаев. А поскольку оценивалась не каждая из сердечно-сосудистых катастроф, а их совокупность, то суммарно результаты получились достоверными в пользу канаглифлозина, хотя по каждому из параметров канаглифлозин не был достоверно протективен.

Кроме того, результаты показали преимущество при применении канаглифлозина в отношении прогрессирования альбуминурии и устойчивого снижения на 40% скорости клубочковой фильтрации, необходимости заместительной почечной терапии или смерти от почечных причин. Побочные эффекты соответствовали ранее зарегистрированным, связанным с канаглифлозином, за исключением повышенного риска ампутаций, которые были в основном на уровне пальцев ног или плюсневой кости.

Таким образом, в двух исследованиях с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, получавших канаглифлозин, был более низкий риск сердечно-сосудистых событий, чем у тех, кто получал плацебо. У них также наблюдалось снижение веса, снижение глюкозы, снижение давления и стабилизация скорости клубочковой фильтрации со снижением скорости прогрессирования альбуминурии, хотя и наблюдалось некоторое ухудшение функции почки. Что касается ограничений по канаглифлозину, то к ним можно отнести пациентов, у которых уже были проведены ампутации, и тех, у кого наблюдается синдром диабетической стопы, связанный с некротическим дефектом.

В одном из крупных исследований DEVOTE было проведено сравнение кардиоваскулярной безопасности инсулинов продленного действия – деглюдек и гларгин. Что можно об этом сказать?

Напомню, что деглюдек – сверхдлительный базальный инсулин для использования один раз в день, одобренный для использования у взрослых, подростков и детей с сахарным диабетом. Предыдущие открытые рандомизированные исследования показали меньшую вариабельность гликемии и более низкую частоту гипогликемий среди пациентов, получавших инсулин деглюдек в сравнении с пациентами, получающими базальный инсулин гларгин. Однако в этих исследованиях отсутствовали данные о сердечно-сосудистой безопасности инсулина деглюдек.

В двойное слепое рандомизированное исследование, которое проводилось в 438 центрах в 20 странах по изучению сердечно-сосудистой безопасности, было включено 7637 пациентов с сахарным диабетом 2 типа: 3818 пациентов получали инсулин деглюдек, 3819 пациентов инсулин гларгин U100 один раз в день между ужином и сном. Конечной точкой было возникновение серьезного сердечно-сосудистого события – смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт. Тяжесть гипогликемии, определяемая по критериям ADA, являлась заранее предусмотренным вторичным исходом. В исследовании участвовали две группы пациентов: лица в возрасте 50 лет и старше, которые имели по крайней мере одно сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой системы или хроническую болезнь почек, а также лица в возрасте 60 лет и старше, которые имели по крайней мере один сердечно-сосудистый фактор риска. Пациенты, включенные в исследование, продолжали прием прежней сахароснижающей терапии, за исключением базальных и микс-инсулинов.

Через 24 мес средний уровень глюкозы в плазме крови натощак был значимо ниже в группе деглюдек, чем в группе гларгин. Тяжелая гипогликемия встречалась у незначительной части пациентов в обеих группах, а частота нежелательных явлений не отличалась между двумя группами. Серьезные нежелательные явления произошли у менее 1% пациентов. Также не было подтвержденных фатальных событий, связанных с гипогликемией.

Таким образом, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и высоким риском сердечно-сосудистых событий инсулин деглюдек сопоставим с инсулином гларгин в частоте возникновения серьезных сердечно-сосудистых событий. Однако частота тяжелых и ночных гипогликемий ниже в группе получающих инсулин деглюдек.

В дополнение скажу о том, что в марте–апреле 2017 г. стало в хорошем смысле потрясением представление результатов исследования CVD-REAL, в которое было включено более чем 300 тысяч пациентов с сахарным диабетом 2 типа из США и Европы, получавших препараты из нового класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2) – канаглифлозин, дапаглифлозин или эмпаглифлозин. Эти данные являются важным дополнением к опубликованному в 2015 г. рандомизированному исследованию EMPA-REG OUTCOME, в котором пациенты с СД 2 типа и подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями получали эмпаглифлозин или плацебо. Причем, в группе эмпаглифлозина был зарегистрирован достоверно более низкий уровень сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению с плацебо. Исследование CVD-REAL также продемонстрировало меньшую частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и снижение общей смертности в течение 4 лет у пользователей ингибиторов SGLT-2 по сравнению с аналогичными пациентами, которым недавно были назначены противодиабетические препараты других классов.

Таким образом, это исследование подтвердило то, что мы уже наблюдали в EMPA-REG и в CANVAS. Причем для российского диабетологического сообщества оно стало очень нужной информацией по поводу места в клинической практике тех препаратов, которые мы пока изучаем с позиций доказательной медицины.

– Алексей Вадимович, спасибо за интересную информацию. Напоследок короткий вопрос: какие еще разнонаправленные темы включала научная программа съезда ADA-2017?

Программа включила в работу темы, связанные с острыми и хроническими осложнениями, питанием, образованием и физической активностью пациентов с диабетом, терапией диабета, эпидемиологией и генетикой, иммунологией и трансплантацией, молекулярным метаболизмом, ожирением, биологией островков и секрецией инсулина.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь