Саркоидоз кожи: клинические варианты и прогностическое значение

Представлены данные об этологии, патогенезе, особенностях течения, клинических проявлениях и лечении саркоидоза кожи; рассматривается его взаимосвязь с системными проявлениями заболевания. Подчеркивается: саркоидоз кожи, как и другие органные проявления этого заболевания, отличается значительным полиморфизмом клинических признаков. Диагноз саркоидоза кожи, всегда требующий морфологического подтверждения с помощью биопсии, диктует необходимость тщательного обследования, направленного на исключение поражения внутригрудных лимфатических узлов, легких, а также других внутренних органов.

Саркоидоз – системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, чаще всего вовлекающее легкие и внутригрудные лимфатические узлы [1]. У части больных наблюдают внелегочные проявления саркоидоза (сердце, почки, печень, селезенка, центральная нервная система), причем у 25 % из них регистрируют поражение кожи, которое нередко приобретает решающее значение в диагностике этого заболевания, а также оценке его прогноза [2].

Заболеваемость саркоидозом во всем мире имеет отчетливую тенденцию к росту. Особенно часто саркоидоз встречается в Скандинавии, а наименьшей его распространенность считают в островных странах Тихоокеанского региона, что, по-видимому, в определенной степени обусловлено тем, что значительное число случаев этого заболевания остается нераспознанным. Быстропрогрессирующее и злокачественное течение с ярким вовлечением органов-мишеней – характерная черта развития саркоидоза у афроамериканцев, у которых это заболевание практически всегда хронизируется [3].

Этиология саркоидоза по-прежнему неизвестна. Этиологическая общность саркоидоза и туберкулеза, предполагавшаяся из-за сходства морфологических изменений (гранулемы, состоящие преимущественно из гигантских клеток макрофагального ряда) в пораженных тканях, не подтвердилась: результаты исследований, направленных на обнаружение ДНК Mycobacteria tuberculosis в саркоидных гранулемах, как и попытки воспроизведения саркоидоза путем заражения M. tuberculosis экспериментальных животных, оказались безуспешными [4].

Саркоидные реакции с вовлечением внутригрудных лимфатических узлов, легочного интерстиция и кожи, патогенетически и морфологически не отличимые от “идиопатического” саркоидоза, развиваются при контакте с лекарственными препаратами, как предполагается, способными индуцировать соответствующие иммунопатологические реакции. Так, хорошо известна возможность формирования саркоидоза с поражением легких и кожи при применении противовирусных препаратов – интерферона альфа, в т. ч. пегилированного. Доказательством роли интерферона альфа в качестве этиологического фактора саркоидоза является полный регресс клинических проявлений заболевания после его отмены [5]. Известна также кожная гранулематозная реакция, морфологически и иммунологически полностью идентичная саркоидозу, возникающая после инъекции гиалуроновой кислоты [6].

Одной из теорий, объясняющих развитие саркоидоза, является концепция т. н. удара с последующим бегством (“hit and run”). Согласно этой теории, различные экзогенные факторы (бактерии, вирусы, лекарственные препараты и антитела к ним, а также различные гаптены) могут провоцировать развитие характерного для саркоидоза асептического гранулематозного воспаления, в дальнейшем прогрессирующего аутохтонно (для его поддержания не требуется присутствия инициировавшего агента). У части больных саркоидозом выявляются заметное ослабление реакции гиперчувствительности замедленного типа, анергия к туберкулину и фиксация определенных антител на клетках гранулем [2]. Увеличение частоты саркоидоза среди лиц, контактирующих с различными поллютантами, в т. ч. в концентрациях, более низких, чем вызывающие соответствующие специфические поражения легких, позволяет обсуждать этиологическую роль неорганических пылей при данном заболевании. В качестве вероятных причин саркоидоза также называют контакт с цирконием, глиноземом [1].

Семейные случаи саркоидоза указывают на возможный вклад генетических факторов в развитие данного заболевания [7]. Более того, носительство определенных генетических детерминант, по-видимому, может определять течение саркоидоза, в т. ч. особенности его клинических проявлений. Так, продемонстрировано, что определенные аллели HLA – DRB1*03 и DQB1*02, а также А/А-вариант гена фактора некроза опухолей α (ФНО-α) достоверно чаще наблюдаются у тех больных саркоидозом, у которых развивается узловатая эритема (УЭ) [8]. С острым течением саркоидоза (вариант Лефгрена, обязательным компонентом которого является УЭ) и благоприятным долгосрочным прогнозом ассоциировано также носительство аллеля HLA-DRB1*1101 [9]. Наличие же генов HLA-DR14 и HLA-DR15, наоборот, предрасполагает к хроническому течению саркоидоза, для которого появление УЭ не характерно [10]. При саркоидозе с УЭ также нередко обнаруживают носительство аллеля HLA-DRB1*13 [11].

Cреди других детерминант ассоциированной с саркоидозом УЭ называют также 173С-аллель гена, кодирующего фактор, ингибирующий миграцию макрофагов: его носительство обнаруживают среди 57 % больных саркоидозом с УЭ и только у 24 % пациентов с УЭ другого происхождения (р = 0,004) [12]. Полиморфизм гена NO-синтазы, напротив, не оказывает влияния на течение саркоидоза, в т. ч. на тип кожного поражения [13].

Результаты ряда исследований [8] свидетельствуют в пользу возможной роли полиморфизма гена, кодирующего ФНО-α, как фактора, определяющего развитие и течение саркоидоза, в т. ч. кожного. Так, при обследовании ...

Кирдаков Д.Ф., Фомин В.В., Потекаев Н.Н.