Саркоидоз: в поисках оптимальной терапии

Представлены современные суждения о саркоидозе, который в настоящее время перестал был редкой болезнью. Вместо легочного заболевания с внутригрудной лимфаденопатией и/или легочной диссеминацией саркоидоз сегодня стал рассматриваться как полиорганный, мультисистемный гранулематоз с труднопрогнозируемым течением. Рассматриваются подходы к лечению различных вариантов саркоидоза, включая системные глюкокортикостероиды, эссенциальные фосфолипиды, N-ацетилцистеин, метотрексат и др.

Саркоидоз в наши дни привлекает внимание все большего числа практических врачей и
ученых. За последние два десятилетия он перестал был редкой болезнью. С расширением лучевой диагностики заболевания (с внедрением рентгеновской компьютерной томографии – РКТ), пониманием ультразвуковой диагностики селезенки и печени как информативного метода при системном саркоидозе, внедрением магнитно-резонансной томографии центральной нервной системы и сердца, с расширением морфологических методов диагностики (кожа, легкие, лимфатические узлы, печень)
диагностика саркоидоза стала более достоверной. Изменилась и точка зрения на это заболевание. Из загадочной болезни инфекционной природы, согласно МКБ-9, саркоидоз перешел в крови в МКБ-10. В России саркоидоз в большинстве регионов покинул фтизиатрические учреждения, им стали
заниматься терапевты, врачи общей практики, педиатры, а обследование больные проходят в многопрофильных учреждениях. Изменилось и клиническое представление об этом гранулематозе. Вместо легочного заболевания с внутригрудной лимфаденопатией и/или легочной диссеминацией он стал рассматриваться как полиорганный, мультисистемный гранулематоз с труднопрогнозируемым течением. С 1951 г. при саркоидозе применяют системные глюкокортикостероиды (СГКС), абсолютное большинство соглашений и национальных рекомендаций расценивают их как основной метод
действенной, но краткосрочной по эффекту терапии. Эта эффективность ограничивается периодом их применения, особенно для ранее не получавших стероиды. А далее возникают вопросы. В международном соглашении по саркоидозу дословно говорится: “Отношение к лечению этого заболевания пока не вполне определено… большего внимания требуют пациенты, у которых ремиссия была вызвана назначением кортикостероидов, ввиду большей частоты обострений и рецидивов среди них” [1].

В недавно опубликованной работе американских ученых отмечено, что в течение последних 10 лет удвоилась частота госпитализаций больных саркоидозом с диспропорциональным ростом среди афроамериканцев, женщин и больных старшего возраста. Частота госпитализаций увеличилась
также среди больных, имевших страховку, отличную от Medicaid (в США программа медицинской помощи неимущим). Авторы высказали гипотезу, будто увеличение госпитализаций связано с более агрессивным иммуносупрессивным лечением. В пользу этой гипотезы говорит тот факт, что нет роста госпитализаций среди вновь выявленных больных саркоидозом [2]. Ретроспективные исследования
показывают, что больные саркоидозом, получавшие большие дозы СГКС, имеют большее количество внеплановых визитов в отделения неотложной помощи как в связи с саркоидозом, так и вследствие инфекционных осложнений и сердечно-сосудистой патологии [3]. Кроме того, имеются данные о
том, что госпитализации увеличились среди больных, получавших терапию иммуносупрессорами для снижения стероидной нагрузки не только при саркоидозе, но особенно при воспалительных заболеваниях кишечника. Эти исследования указывают на необходимость очень серьезного изучения
последствий существующих методов лечения саркоидоза, которые сами становятся причиной последующих госпитализаций.

Вопрос о показаниях к назначению лечения предельно важен с точки зрения прогноза заболевания. С одной стороны, возможна ремиссия без терапии или при проведении лечения достаточно безопасными средствами – такими, как витамин Е или эссенциальные фосфолипиды. Есть основания предполагать, что именно на начальном этапе, когда у опытного врача “рука не поднимется” начать иммуносупрессивное лечение, применение антиоксидантов может существенно повлиять на вероятность фиброза и улучшить прогноз. Растет доказательная база того, что нарушение альвео-
лярного баланса оксиданты–антиоксиданты имеет значение в патогенезе болезней, приводящих к хроническому фиброзированию легких.

Глутатионовая система играет ключевую роль в защите от оксидативного стресса. Для нормальной работы этой системе требуется никотинамидаденин-динуклеотид-фосфат (НАДФ) для поддержания глутатиона (GSH) в его восстановленной форме. Ученые из университетского госпиталя Маастрихта (Нидерланды) предположили, что клинические проблемы, связанные с саркоидозом, могут быть следствием снижения антиоксидантной защиты, и провели измерение активности НАДФ-образущего фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, GSH-образующего фермента глутатионредуктазы (ГР) и непрямое измерение уровня НАДФ в эритроцитах больных саркоидозом. Были обледованы 88 больных саркоидозом легких, тяжесть состояния которых оценивали на основании лабораторных данных, рентгенологической стадии, проведения РКТ высокого разрешения, оценки функции легких и пробы с физической нагрузкой. У 14 (29,2 %) женщин и 1 (2,5 %) мужчины был повышен результат ГР-Cr-теста, свидетельствовавший о снижении уровня НАДФ. У этих больных были также патологически высоки уровни АПФ и ГР (p < 0,05). Авторы отметили, что среди женщин, больных саркоидозом, у каждой третьей снижен уровень НАДФ в эритроцитах [4].

Исследователи...

Визель А.А., Визель И.Ю.