Саркома матки и беременность: современный взгляд на проблему

В научном обзоре рассматривается такая гинекологическая патология, как саркома матки. В статье приведены основные определения гинекологической патологии, статистические данные по распространенности данного заболевания, описаны актуальные классификации, затронуты этиологические и патогенетические аспекты саркомы матки. Проведен обзор актуальных зарубежных и отечественных источников литературных данных по встречаемости саркомы матки при беременности, а также проанализированы исходы беременностей. Также рассмотрены общие принципы хирургического лечения данной онкопатологии, описаны возможные объемы проводимого оперативного вмешательства, отмечены целесообразность и принципы проведения лучевой терапии и адъювантной химиотерапии. Подробно описаны клинические исходы и выживаемость женщин после проведенного хирургического вмешательства различной сложности и объема. Большое внимание уделено встречаемости саркомы матки у женщин фертильного возраста, которые заинтересованы в сохранении своей репродуктивной функции в дальнейшем. Описаны варианты лечения саркомы матки (приведены клинические случаи) с возможностью сохранения дальнейшей репродуктивной функции женщины – органосохраняющие операции.
Заключение: Органосохраняющие операции у женщин фертильного возраста при обнаруженной саркоме матки являются экспериментальной процедурой. Однако данные о выживаемости пациенток с эндометриальной стромальной саркомой низкой степени злокачественности после органосохраняющих операций являются более обнадеживающими. Из этого следует, что органосохраняющие операции могут быть предложены и проведены женщинам, которые заинтересованы в сохранении своей репродуктивной функции.

Вклад авторов: Цхай В.Б., Пашов А.И., Ашрафян Л.А. – концепция и дизайн исследования; Пашов А.И., Цхай В.Б., Рачковская В.В. – сбор и обработка материала; Рачковская В.В. – статистическая обработка данных; Ашрафян Л.А., Пашов А.И., Цхай В.Б. – написание текста; Рачковская В.В., Пашов А.И. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Источники финансирования отсутствуют.
Для цитирования: Цхай В.Б., Пашов А.И., Ашрафян Л.А., Рачковская В.В. Саркома матки и беременность: современный взгляд на проблему.
Акушерство и гинекология. 2023; 1: 13-19
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.231

Саркомы матки – это злокачественные мезенхимальные опухоли, на долю которых приходится примерно 3–5% всех злокачественных новообразований матки [1, 2]. Большинство из них имеют крайне агрессивное течение и неблагоприятный прогноз. Саркомы матки составляют примерно 83% всех гинекологических сарком [3]. По данным G. Yadav et al. (2021), наиболее распространенной патологией среди злокачественных новообразований матки, выявленных случайно, во время миомэктомии и гистерэктомии, были стромальные саркомы эндометрия, за которыми следовала лейомиосаркома (ЛМС) [4].

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2003 г., гладкомышечные опухоли матки, которые не могут быть окончательно диагностированы как доброкачественные или злокачественные, следует называть гладкомышечными опухолями неопределенного злокачественного потенциала (ГОНЗП) [5]. ГОНЗП – это редкие новообразования с клиническим поведением между доброкачественными лейомиомами (ЛМ) и откровенно злокачественной ЛМС. У пациенток с ЛМ, ГОНЗП и ЛМС наблюдаются сходные клинические симптомы, которые включают аномальное маточное кровотечение, тазовую боль и тазовое давление [6]. Предоперационный диагноз основывается на обнаружении увеличенной матки при бимануальном осмотре и/или ультрасонографии. Традиционное хирургическое лечение ГОНЗП включает в себя консервативную миомэктомию или гистерэктомию [7].

В 2014 г. ВОЗ усовершенствовала предложенную в 2003 г. морфологическую классификацию, согласно которой, все мезенхимальные опухоли тела матки делятся на две большие группы: 1) I группа – мезенхимальные опухоли: 1-я подгруппа – гладкомышечные опухоли; 2-я подгруппа – эндометриальные стромальные и родственные опухоли; 2) II группа – смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли [8].

Последняя классификация ВОЗ в 2020 г. разделила эндометриальные стромальные саркомы (ЭСС) на 4 группы: эндометриальный стромальный узел (ЭСУ), ЭСС низкой степени злокачественности (ЭССНСЗ), ЭСС высокой степени злокачественности (ЭССВСЗ) и недифференцированная саркома матки (НСМ). Согласно последней классификации опухолей ВОЗ, ЭСС относятся к общей категории стромальных и родственных опухолей эндометрия. Спектр простирается от полностью доброкачественных, то есть ЭСУ с хорошо очерченными краями и клетками, напоминающими клетки эндометриальной стромы пролиферативной фазы, до злокачественных, ЭССВСЗ, которые демонстрируют деструктивный рост с инвазией в окружающий миометрий, до высокоагрессивных, НСМ с высокоатипичными цитологическими признаками, но без специфического типа дифференцировки [8].

F. Multinu et al. в 2019 г. провели популяционное исследование, включающее все гистерэктомии, выполненные по поводу доброкачественных заболеваний матки, в период с 1 января 1999 г. по 31 декабря 2013 г. Эксперт-патологоанатом изучил гистологические образцы каждой саркомы, чтобы убедиться в точности диагноза. За исследуемый период было выполнено в общей сложности 4232 гистерэктомий. Среди них было выявлено 16 сарком, из которых 11 (69%) были заподозрены до операции, а 5 (31%) были неожиданными находками. Все саркомы являлись ЛМС. Частота неожиданной саркомы матки у женщин с миомой матки составила 0,39%, или 1 из 256 операций. Авторы пришли к выводу, что женщины в пери- и постменопаузе, а также женщины с большими размерами миомы матки и в возрасте ≥45 лет являлись группой риска по развитию саркомы матки [9].

ЭСС – редкие мезенхимальные новообразования матки с разнообразными гистопатологическими, иммуногистохимическими и молекулярными характеристиками [10, 11]. Известно, что ЭСС развиваются из стромальных клеток эндометрия. Морфологически эти опухоли напоминают стромальные клетки эндометрия в пролиферативной фазе менструального цикла. При этом опухоль может быть не связана с эндометрием и развиваться из стромальных клеток эндометрия очага внутреннего эндометриоза, в том числе замурованных в миоматозный узел [12].

ЛМС, редкий подтип опухоли, составляет 1% всех злокачественных новообразований матки, но вносит значительный вклад в смертность от рака матки. Хирургическое лечение считается основой лечения сарком всех локализаций, включая маточные варианты. Однако ЛМС матки трудно диагностируется до операции и может имитировать доброкачественные ЛМ матки [13].

Современная классификация включает ЛМС, наиболее распространенный гистологический подтип (63%), ЭСС (21%) и высокодифференцированную и недифференцированную саркому матки (16%) [10]. Из всех видов злокачественных опухолей тела матки саркомы составляют 3–7%, а ЛМС – 25–30% из всех сарком матки [11, 13]. ЛМС может возникать в матках, в которых также имеются типичные доброкачественные ЛМ [14].

Морцелляция при удалении опухолей матки является распространенной методикой и дополнением к лапароскопическим операциям, хотя не исключены минимальные шансы распространения злокачественности при наличии саркомы матки, связанные с ее использованием [15, 16]. В последнее время опасения в этом отношении возросли, поскольку...

Цхай В.Б., Пашов А.И., Ашрафян Л.А., Рачковская В.В.