Сердечная ресинхронизирующая терапия. Отбор пациентов и их ведение после имплантации бивентрикулярного электрокардиостимулятора

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — широко распространенное проявление различных форм заболеваний сердца, характеризующееся высокой смертностью. Особенно неблагоприятный прогноз имеют пациенты с расширенным комплексом QRS. Для лечения пациентов этой группы в дополнение к лекарственной терапии разработан метод сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). В ряде рандомизированных контролируемых исследований доказана эффективность СРТ в улучшении клинического течения ХСН и прогноза у пациентов. Однако есть данные, что в 30—45% случаев отсутствует улучшение клинического состояния или обратного ремоделирования сердца на фоне применения СРТ при отборе пациентов по стандартным критериям (фракция выброса левого желудочка ≤35, комплекс QRS 120—150 мс, II—IV функциональный класс). В обзоре рассматриваются возможности разных методик в отборе пациентов с максимальной вероятностью эффективности СРТ. Проводится анализ способов определения места имплантации левожелудочкового электрода и разных тактик ведения пациентов после имплантации бивентрикулярного электрокардиостимулятора.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — широко распространенное проявление различных форм заболева­ний сердца, характеризующееся высокой смертностью [1]. Особенно неблагоприятный прогноз имеют пациенты с рас­ширенным комплексом QRS, блокадами ножек пучка Гиса [2]. Плохой прогноз у этих пациентов может быть обусловлен двумя причинами. Во-первых, блокада внутрижелудочкового проведения может свидетельствовать о более тяжелом поражении сердца при заболеваниях, которые приводят к ХСН (инфаркт миокарда, миокардит и т.д.). Во-вторых, нарушенное распространение волны деполяризации по миокарду ведет к тому, что часть миокарда сокращается с запаздыванием, что приводит к снижению эффективности сокращения. Запаздывающее возбуждение части миокарда и связанное с этим асинхронное сокращение различных его участков принято называть диссинхронией. Различная ско­рость распространения возбуждения по миокарду называется электрической диссинхронией. Несинхронное сокращение различных участков миокарда определяется как механичес­кая диссинхрония [3]. Для коррекции электрической диссинхронии, устранение которой влечет за собой коррекцию механической диссинхронии, разработан метод сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) [4].

СРТ проводится с помощью бивентрикулярного (БВ) элек­трокардиостимулятора (ЭКС) с электродами как в правом желудочке (ПЖ), так и в левом желудочке (ЛЖ). Таким обра­зом, устраняется запаздывание возбуждения части миокарда, что сопровождается увеличением эффективности сокраще­ния. БВЭКС имеет электрод также в правом предсердии, позволяющий оптимизировать интервал между возбужде­нием и сокращением предсердий и желудочков и тем самым нормализовать диастолическое наполнение желудочков. В ПЖ и правое предсердие электроды устанавливаются через подключичную вену, а электрод для стимуляции ЛЖ уста­навливается в коронарный синус (вена сердца, впадающая в правое предсердие) или фиксируется к миокарду ЛЖ во время открытой операции на сердце.

В ряде рандомизированных контролируемых исследова­ний (РКИ) доказана эффективность СРТ в улучшении кли­нического течения ХСН и прогноза. Так, в мета-анализе 12 РКИ, опубликованном в 2011 г. [5], показано, что по сравне­нию с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) СРТ достоверно уменьшает относительный риск смерти на 27%, а проведение СРТ с помощью БВЭКС с функцией импланти­руемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — СРТ-Д по сравнению с имплантацией ИКД без функции СРТ на фоне ОМТ уменьшает относительный риск смерти на 17%. Однако есть данные, указывающие на то, что у 30—45% пациентов отсутствует улучшение клинического состояния или увели­чение фракции выброса (ФВ) ЛЖ на фоне СРТ [6].

Улучшение состояния больного на фоне СРТ в англоязыч­ной литературе принято называть ответом (response). При этом чаще под ответом подразумевают улучшение клинического состояния пациентов, которое наблюдается в 70% случаев [7]. В то же время обратное ремоделирование сердца наблюдается только у 50—60% пациентов [7, 8]. Улучшение клинического течения ХСН может не сопровождаться увеличением ФВ ЛЖ и уменьшением размеров сердца и наоборот: положительная динамика этих показателей может не сопровождаться умень­шением выраженности симптоматики ХСН [9].

Иное представление об ответе на СРТ дает работа W. Mullens и соавт. [10]. В ней у 40 пациентов, не отметивших улучшения после имплантации ЭКС во время госпитализа­ции, связанной с декомпенсацией ХСН, БВЭКС был вре­менно отключен. При этом 35 (87,5%) пациентов отметили ухудшение состояния, которое сопровождалось снижением артериального давления, увеличением диастолического дав­ления в левом предсердии, снижением сердечного выброса. Исходя из данных этой работы можно предположить, что у отдельных пациентов имплантация ЭКС не приводит к клиническому улучшению или увеличению ФВ ЛЖ и умень­шению размеров сердца, но замедляет прогрессирование заболевания. Обратное ремоделирование ЛЖ на фоне СРТ свидетельствует об улучшении прогноза у пациентов [11], уменьшении риска желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти [12].

Одной из возможных причин отсутствия положительной динамики симптомов ХСН, величины ФВ ЛЖ и объемов сер­дца на фоне применения СРТ является то, что у некоторых пациентов, которым имплантируются БВЭКС, нет диссинхронии. Возникает вопрос: каким методом можно выявить диссинхронию и отобрать пациентов для проведения СРТ?

Стандартным способом определения диссинхронии для отбора пациентов на СРТ является измерение продолжи­тельности комплекса QRS. По данным американских реко­мендаций по лечению ХСН (2012), СРТ показана пациен­там с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤35%, функциональным классом (ФК) ХСН II—III, шириной комплекса QRS ≥150 мс. Имплантация БВЭКС также может быть рассмотрена при ФВ ЛЖ ≤35%, ФК II—III, QRS 120—150 мс и у пациен­тов IV ФК с QRS ≥120 мс и ФВ ЛЖ ≤35% [13]. Длительность комплекса QRS использовалась в целях отбора больных для СРТ в большинстве РКИ, изучавших эффективность при­менения СРТ. Это прост...

Мареев Ю.В., Шитов В.Н., Саидова М.А.