Сердечная ресинхронизирующая терапия при постоянной форме мерцательной аритмии

Целью работы явилось сравнение отдаленных эффектов сердечной ресинхронизируюшей терапии (СРТ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и широким комплексом QRS (>120 мс) на фоне синусового ритма (СР) и при постоянной форме мерцательной аритмии (МА). Особенность работы заключалась в том, что пациентам с МА не выполнялась радиочастотная абляция атриовентрикулярного узла, но проводилась агрессивная урежающая терапия, цель которой обеспечить более 90% навязанных комплексов (% НК) QRS. Для контроля % НК был выбран метод холтеровского мониторирования электрокардиограммы, так как имеются данные литературы об искажении % НК при использовании «памяти» аппаратов для проведения СРТ. В исследовании участвовали 30 пациентов (21 с СР и 9 с постоянной формой МА) с ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), ФВ ЛЖ<35%, QRS>120 мс. Пациенты обследовались перед имплантацией приборов для проведения СРТ и через 6 мес после нее. ФК ХСН по классификации NYHA снизился на единицу в обеих группах. ФВ ЛЖ увеличилась на 7% в группе МА и на 6% в группе СР. Расстояние, пройденное при проведении теста с 6-минутной ходьбой, увеличилось на 107 м в группе МА и на 105 м в группе СР. Среднее время дальнейшего наблюдения составило 2 года (от 10 мес до 5 лет). В группе МА умер один (11,1%) больной, в группе СР — 3 (15%); достоверных различий нет. СРТ эффективна у пациентов с ХСН и постоянной МА при достижении максимального % НК на фоне медикаментозного контроля частоты сердечных сокращений.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является серьезной проблемой современной медицины в связи с высокой заболеваемостью и смертностью. Так, по данным Фрамингемского исследования, в 80-х годах прошлого века трехлетняя смертность пациентов с застойной сердечной недостаточностью составляла 75% у мужчин и 62% у женщин. [1]. Несмотря на успехи в медикаментозном лечении ХСН, достигнутые за последние 20—30 лет [2], смертность от ХСН по-прежнему остается высокой (не менее 12% в год и 36% за 3 года) [3]. Ретроспективные наблюдения продемонстрировали, что наиболее неблагоприятный прогноз имеют пациенты с сочетанием расширенного комплекса QRS (>120 мс) и низкой (<35%) фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [4]. Неблагоприятный прогноз у пациентов с расширенным комплексом QRS на электрокардиограмме (ЭКГ) вызван тем, что из-за замедленного распространения возбуждения по миокарду ЛЖ сокращение его отдельных сегментов существенно разобщено по времени, а интегральная эффективность систолы снижается [5]. С помощью бивентрикулярного электрокардиостимулятора (БВЭКС) с электродом не только в правом желудочке, но и в ЛЖ корректируется путь распространения волны деполяризации по миокарду желудочков, что в результате приводит к увеличению эффективности их сокращения. Кроме того, обычно БВЭКС имеет электрод в правом предсердии, позволяющий оптимизировать последовательность во времени сокращения предсердий и желудочков и тем самым нормализовать диастолическое наполнение желудочков [6]. Подобный метод бивентрикулярной стимуляции, используемый в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией, получил название сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).

В ряде крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) было доказано положительное влияние СРТ на функциональное состояние пациентов. При наличии синусового ритма у пациентов с ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ≤35%), расширенным комплексом QRS при проведении СРТ обнаружено обратное ремоделирование сердца [7—9]. Однако систолическая ХСН часто сочетается с мерцательной аритмией (МА) постоянной формы, причем при III—IV ФК по классификации NYHA частота выявления этого нарушения ритма превышает 30% [10]. Тот факт, что у пациентов с тяжелой систолической ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости, в том числе в виде блокады левой ножки пучка Гиса, часто основным ритмом сердца является МА, делает актуальным вопрос об использовании СРТ при лечении больных этой категории. Однако возникают два существенных ограничения. Во-первых, фибрилляция предсердий исключает возможность обеспечения предсердно-желудочкового сопряжения — одного из ключевых аспектов синхронизации работы сердца. Во-вторых, высокая частота и нерегулярность ритма желудочков существенно препятствуют достижению максимального «навязывания» им искусственного ритма [11], что препятствует устойчивой синхронизации работы сердца. Принципиальная возможность успешного использования СРТ на фоне МА продемонстрирована в нескольких исследованиях [12—14]. Вместе с тем существует целый ряд спорных вопросов, требующих своего разрешения: в частности, остается неясным, какой метод контроля частоты ритма желудочков следует выбрать для обеспечения максимального процента навязанных комплексов QRS. С этой целью можно осуществить радиочастотную абляцию (РЧА) атриовентрикулярного (АВ) узла, т.е. блокаду проведения предсердных импульсов на желудочки, что гарантирует им высокий процент навязывания ритма ЭКС, но пациент становится зависимым от водителя ритма. Альтернативный подход предполагает назначение максимальной переносимой дозы β-адреноблокаторов с включением в терапию дигоксина. Очевидно, что под-бор доз β-адреноблокаторов и гликозидов необходимо начинать до имплантации БВЭКС. Однако после имплантации прибора для проведения СРТ дозы этих препаратов удается увеличить в связи с отсутствием риска развития тяжелых проявлений АВ-блокады. Кроме того, у большинства пациентов на фоне СРТ стабилизируется артериальное давление (АД), что создает дополнительные возможности увеличения доз β-адреноблокаторов [15].

Данные о том, какой метод контроля частоты ритма желудочков у пациентов с постоянной формой МА (лекарственная терапия или абляция АВ-соединения) создает наилучшие условия для проведения успешной СРТ, существенным образом расходятся [16—18]. В части исследований не обнаружено преимуществ того или иного метода. В других работах эффективность СРТ в условиях выполненной абляции АВ-соединения была существенно выше, что проявилось и в более выраженном регрессе клинических проявлений ХСН, и в обратном ремоделировании ЛЖ, и в меньшей смертности.

Одна из причин расхождения результатов исследований может быть связана с методом количественного «учета» процента навязанных комплексов. В частности, показано [19], что при использовании в этих целях «памяти» имплантируемого устройства в общее число навязанных комплексов включаются не только бивентрикулярно навязанные, но и сливные, которые гемодинамически могут быть равноэффективными и/или менее эффективными, чем бивентрикулярные, а также псевдосливные комплексы, которые по сути являются несинхронизированными [20].

Может напрашиваться вывод о том, что при проведении СРТ на фоне постоянной МА учет количества навязанных желудочковых комплексов должен проводиться не на основе анализа «памяти» ЭКС, а с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ. Однако и у этого метода есть ограничения. Прежде всего, это ограничения по времени проведения исследования (от одних до нескольких суток). При этом процент навязанных комплексов может существенно различаться в разные дни, недели, месяцы. Неоднозначность суждений, противоречивость результатов применения СРТ у больных с ХСН и МА определяют интерес исследований к этой проблеме.

Целью настоящей работы явилось сравнение отдаленных эффектов СРТ у пациентов с ХСН, низкой ФВ ЛЖ и широким комплексом QRS (>120 мс) на фоне СР и при постоянной форме МА.

Материал и методы

В исследование включены 30 пациентов с ХСН, ФВ ЛЖ<35%, QRS>120 мс. Пациенты были разделены на 2 группы: группу с постоянной формой МА (n=9) и контрольную группу пациентов с синусовым ритмом (n=21). Сравнительная характеристика двух групп соответственно основному ритму сердца приведена в табл. 1. Статистически значимых различий по возрасту, полу, длительности комплекса QRS, величине ФВ ЛЖ, ФК ХСН по классификации NYHA между группами не выявлено. Всем больным, включенным в исследование, выполнена операция по имплантации БВЭКС, из них у 5 с функцией дефибриллятора (СРТ-Д). Клиническое состояние пациентов оценивалось до имплантации устройства и на протяжении 6 мес после имплантации приборов для проведения СРТ.

Мареев Ю.В., Шитов В.Н., Киктев В.Г., Сапельников О.В., Латыпов Р.С., Гришин И.Р., Малкина Т.А., Нестеренко Л.Ю., Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Саидова М.А., Акчурин Р.С., Голицын С.П.