Сердечно-печеночный синдром при сердечной недостаточности: распространенность, патогенез, прогностическое значение

В рамках концепции межорганных отношений в последние годы большое внимание уделяется взаимоотношениям сердца и печени. Термином «сердечно-печеночный синдром» (СПС) обозначают совокупность клинико-лабораторных признаков печеночной дисфункции при острой и хронической патологии сердца. Представлены механизмы и характеристики СПС при острой и хронической сердечной недостаточности (СН), данные крупных клинических исследований и регистров по распространенности, ассоциациям и прогностическому значению кардиогенного нарушения функции печени у пациентов с СН.

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой конечную стадию болезней сердца и одну из главных причин заболеваемости и смертности населения во всем мире. В России клинически выраженная хроническая СН (ХСН) II–IV функционального класса (ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек), а распространенность тяжелой ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [1]. К 2030 г. ожидается увеличение распространенности СН на 25% [2]. Несмотря на достигнутый прогресс в лечении пациентов с данной патологией, декомпенсация СН остается ведущей причиной госпитализации, а общая смертность пациентов в течение года после выписки составляет 43% [3], что обусловливает интегративный подход в изучении синдрома СН и внимание к поиску предикторов неблагоприятного исхода и их коррекции.

Существенный вклад в прогноз пациентов с СН оказывает наличие коморбидных состояний. Практически у каждого третьего пациента с СН имеется 5 и более сопутствующих заболеваний [4]. C другой стороны, непосредственно СН оказывает негативное влияние на функцию многих органов и систем. Проблема межорганных взаимодействий, описывающих перекрестные механизмы ухудшения функции одного органа при острой или хронической дисфункции другого, наиболее широко освещена в рамках концепции кардиоренальных синдромов [5, 6]. В последние годы большое внимание уделяется взаимоотношениям между заболеваниями сердца и печени, условно разделенным на заболевания сердца, влияющие на печень, заболевания печени, влияющие на сердце, и системные состояния, влияющие на оба органа [7—10].

История изучения сердечно-печеночных взаимодействий берет свое начало с введенного F. Kiernan в 1833 г. термина «мускатная печень», обозначающего гистологические изменения в печени при застойной СН [11]. Современный интерес к проблеме определяется данными о высокой распространенности и негативном прогностическом значении нарушения функции печени как при ХСН, так и при острой СН (ОСН) [12].

Несмотря на долгую историю изучения проблемы сердечно-печеночного синдрома (СПС), к настоящему времени остается ряд неясных вопросов – терминология печеночной дисфункции при СН, классификация, определение диагностических критериев и предикторов развития СПС и разработка стратегий профилактики и лечения.

Терминология, определение и распространенность сердечно-печеночного синдрома. Под СПС понимают совокупность клинико-лабораторных признаков печеночной дисфункции при острой и хронической кардиальной патологии.

Выделяют два варианта СПС: при ХСН и ОСН. Несмотря на ряд различий, оба варианта имеют в своей основе два патофизиологических механизма, отражающих ведущие изменения гемодинамики при СН – системный застой и снижение сердечного выброса.

Наиболее используемыми в литературе терминами, описывающими дисфункцию печени при ХСН, являются «застойная гепатопатия» и «кардиальный цирроз/фиброз печени», а терминами «ишемический гепатит», «гипоксический гепатит», «шоковая печень» обозначают острое быстропрогрессирующее нарушение функции печени, встречающееся при ОСН [8–10]. В аспекте межорганных взаимодействий в литературе все чаще звучит термин «сердечно-печеночный синдром», отражающий ведущую роль дисфункции сердца в развитии патологии печени [8, 10]. Чтобы подчеркнуть тесные межорганные связи, некоторыми авторами предложено обозначать выраженную печеночную дисфункцию при ОСН термином «острое кардиогенное повреждение печени (ОКПП)» взамен термина «ишемический гепатит» [12] (рис. 1).

Ряд авторов по аналогии с кардиоренальными синдромами предложили выделить 5 типов СПС [8], первый и второй из которых характеризуются развитием дисфункции печени при острой или хронической сердечной патологии, третий тип описывает изменения сердечной функции и системной гемодинамики при острой печеночной недостаточности. Четвертый тип более известен в клинической практике под термином «цирротическая кардиомиопатия», введенным в 2005 г. для обозначения сердечной дисфункции у пациентов с циррозом печени в отсутствие других известных болезней сердца. Сочетание сердечной и печеночной дисфункции вследствие острого или хронического системного заболевания характеризует пятый тип СПС [8].

Отсутствие определенных диагностических критериев СПС в сочетании с широким спектром лабораторных показателей функции печени делает оценку реальной распространенности СПС крайне трудной. В крупных регистрах и клинических исследованиях популяции пациентов с СН патологическими считались значения показателей функции печени, выходящие за границы нормы [13–18]. Распространенность СПС как при ОСН, так и при ХСН, варьирует в широких пределах и зависит от анализируемого показателя функции печени и клинического профиля СН. СПС при ХСН в среднем наблюдается у 25% пациентов [13–15], при ОСН распространенность несколько выше и в среднем составляет 40% [16–20].

Патофизиологические механизмы сердечно-печеночных синдромов. Печень является самым крупным паренхиматозным органом, принимающим до 25% от объема сердечного выброса. Треть печеночно...

Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Соловьева А.Е.